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作者：张军 摘要 受尿道周围结构的影响，公犬前列腺后阴茎骨前的膜性尿道因周围缺乏骨性保护，在车祸、坠楼、咬伤等应力性创伤过程中更易受到损伤。该类疾病的早期临床症状可能介于无尿及少尿，部分容易被主人及兽医忽视，从而错过早期的诊断，耽误了最佳治疗时机。本文就临床遇诊的一例幼龄公犬骨盆处尿道断裂的病例，对该处尿道损伤的诊断及手术治疗做简要概述。 ABSTRACT The urethra in male dogs between prostate and os penis is membranous and lack of protection from the structure around, which is more vulnerable to injury in the process of stress trauma, such as auto-vehicle accident, fall, fight and so on. The clinical signs of thses cases in early duration could be anuria or oliguria, therefore the diagnosis of urethra trauma may be delayed by owners and veterinarians, missing the best timing of treatment. This article is written to introduce a case of pelvic urethra trauma in a young male dog and have a brief presentation of diagnosis and surgical treatment. 与母犬及猫不同，公犬的尿道在近端及远端阴茎骨处的长度及宽度有很大差别。根据位置及结构不同公犬的尿道可分为：前列腺前段尿道、前列腺段尿道与海绵体段尿道（膜性尿道）。前两段主要位于骨盆腔内，以前列腺为界限，海绵体段尿道起自坐骨弓，与阴茎球的海绵腔伴行，止于尿道终点处。公犬不同位置尿道的成功显影或成像，在车祸后评价尿道完整性非常重要。本病例具体诊断及治疗内容如下： 1 病例信息 动物姓名：星巴克 种类：泰迪 性别：公 年龄：6月 就诊原因：其他医院转诊，2天前因车祸后双侧大腿瘀血明显就诊，当日检查显示AST、CK异常，一侧骨盆（左侧耻骨联合）骨折。车祸后2天内无排尿，输液及使用速尿后亦无尿，且腹围增大，精神状态变差。 2 体格与实验室检查 2.1 体格检查 患犬精神状态一般，体况总体尚可，不爱活动，牙龈及舌色淡粉，CRT=2S，腹部明显增大，触诊有波动感，犬有明显腹痛，左右股骨内侧皮肤瘀血肿胀明显，阴茎组织未见明显异常，脊柱及四肢长骨、关节触诊未见明显异常。 2.2 影像学检查 图1、2显示手术当天腹部B超左肾及膀胱周围可见明显液性暗区，提示腹腔有液性泄漏。最后在超声引导下，穿刺出淡黄色类似尿液的液体，后来经检查穿刺液的BUN、CREA，数值异常高，结合病史推测尿腹（表2）。 图3 手术当天术前腹部B超后，施行尿道造影，造影前腹部侧位X线显示肠管浆膜细节丢失，膀胱、肾脏轮廓不可见；图4尿道逆向阳性造影（碘海醇），显示造影剂腹部泄露，骨盆处尿道破裂。 2.3实验室检查 手术前与后的血常规、生化、及血气检查 表1 数据显示患犬在车祸后，逐渐呈现贫血趋势，推测与皮下淤血、腹部出血及术中失血有关，术前血小板的变化也验证了皮下淤血及腹部出血造成血小板消耗的推测，术前白细胞的变化可能与尿液性腹膜炎有关。 表2 数据显示患犬从车祸当天晚上至2天后手术期间，尿腹已引起全身性氮质血症，其中超声引导下腹部穿刺液检查异常高值的BUN、CREA结果验证了尿道造影的事实，即尿道破裂，尿液腹部泄露。尿道修补手术术后第5天，腹腔液的BUN、CREA复查，结果显示未超出血液参考值，提示二次尿腹的可能性小。
3 诊断及治疗 结合患犬的发病过程、临床症状、实验室数据及影像图片增加诊断，车祸后骨盆处尿道破裂，尿腹，并继发高钾血症与氮质血症。 经与主人沟通后，建议对患犬进行开腹探查及尿道修补术。术前采取常规诱导吸入麻醉，腹部及骨盆部备皮，包皮腔冲洗，创面消毒。脐后腹中线阴茎旁开口至耻骨联合后的内收肌群，使用吸引泵将腹腔尿液吸净（图5），暴露后腹部脏器及骨盆内前列腺部尿道，膀胱往头侧牵引，清理尿道损伤周围的血凝块及坏死组织（图6），并放置无菌导尿管，逆向推注无菌温热生理盐水，检查尿道破裂处（图7）。 本病例术中显示前列腺后部尿道完全断裂，分离尿道断端及周围组织（图8），在尿道四周预置多个尿道吻合缝线，等对齐完整后，收紧缝线并打结。缝合完毕后，经导尿管逆向推注生理盐水，检查膀胱及吻合处尿道是否渗漏（图9）。膀胱充盈良好及尿道无渗漏后术中更换放置6#双腔导尿管，行腹腔内温热生理盐水200ml/kg反复冲洗，最后放置腹壁引流管（图10），常规缝合腹壁及骨盆处内收肌群，结节缝合术部皮肤。 术后每天腹腔内冲洗无菌温热生理盐水，20ml/kg/d，并对每次第一管冲洗液进行细胞学涂片。术后第5天，抽出的液体量极少，细胞学涂片以少量中性粒细胞为主（图11），偶见间皮细胞，未见明显细菌，且腹腔液BUN、CREA检查均显示血液正常参考范围值（表2），因此于术后第4天移除腹腔引流管。 术后第10天，进行尿道二次造影，造影前（图12）后未见尿道有明显泄露状况，膀胱可被造影剂充盈（图13、14），因此于二次尿道造影后随之移除导尿管。 4 讨论 尿道组织拥有惊人的愈合能力，在理想的状态下尿道粘膜可于7日内再生，影响尿道愈合的重要因子包括尿道的连续性、尿液是否渗漏以及尿道周边组织血供的破坏。尿道吻合术常用于修复创伤的尿道或切除狭窄的尿道，尿道完全断裂时必须需要尿道吻合术来恢复尿道的连续性。公犬的膜性尿道内层为管状黏膜面，被富含血管的中层及外层肌质鞘膜所包围。根据位置不用，尿道吻合术的手术通路也存在明显差异。近端尿道的撕裂伤通常可经由腹中线尾侧来暴露术区，膀胱可往头侧牵引以增加手术操作视野。位于骨盆腔内的尿道撕裂伤则可能需要实行耻骨、坐骨、耻骨联合切开术，而远端尿道的撕裂伤则可直接经由会阴处切开进入术区。 公犬骨盆部尿道的创伤常发生于车祸、坠楼等剧烈地应力外伤，其发生率次于会阴部尿道及阴茎骨处尿道。该处尿道严重创伤的手术修补，一般于腹部尾侧阴茎旁正中线切口，根据需要可向后切至耻骨联合处。术中，可用缝线或纱布暂时固定膀胱顶端向头侧牵拉，以检查骨盆部前列腺及尿道。当断裂的尿道末端有回缩不易辨认时，需要进行尿道逆向放置导尿管寻找远端尿道断裂口，有时需要膀胱切开来顺向放置导尿管，利用导尿管辨认近端尿道的远端出口。 修复损伤的尿道时，必须先将受损尿道的断端进行清创处理，钝性剥离程度需要能够暴露出尿道组织以便于缝合，且需保留足够的组织以避免缝合张力过大导致尿道的狭窄，但也不能过度分离以避免周围神经及血液供应的破坏。尿道缝合的精确对合对促进伤口的愈合，减少尿道组织的纤维化与瘢痕，降低术后尿道狭窄也是十分重要的操作。 关于尿道吻合术后是否应该放置导尿管，在某种程度上与术者的喜好及考虑相关。尿道的粘膜下层持续性暴露在尿液中可能会加重瘢痕组织的产生，从而降低受损处尿道的弹性。虽然放置导尿管能避免尿液接触伤，减少尿液刺激引发的炎症反应，但放置导尿管本身也可能是促炎因素。因此笔者认为无论术后是否放置导尿管，手术修复部位尿道官腔直径的狭窄是可预期，无法避免的。在此观点上尿道吻合术后放置导尿管可能能更大程度的降低尿道术后的并发症，便于术后的输液管理与尿量监测。 但值得注意的是，一些小体型的公犬，在术中放置双腔导尿管时应考虑术后移除尿管时，松弛的气囊是否能够顺利通过尿道进行移除，防止气囊过大造成吻合部位尿道的二次撕裂。 |
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