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1885年，Dickjinson报告22例因结石而行肾脏实质切开(nephmtnmy)的病例，发现其中的8例肾脏并没有结石存在。行肾切除的16个肾脏中，7例肾脏没有结石存在。如此高的误诊率，严重地影响了尿路结石诊断和治疗的准确性。 1896年问世的X线将泌尿外科的发展推向了一个新的里程，从此以后，泌尿外科医生有可能在手术前对患者作出正确的诊断。就在伦琴宣布发现X射线的第四天，一位美国医生就用X射线照相发现了伤员脚上的子弹。1896年3月爱迪生发明了荧光观察管，后来被用于医用X光的检验。爱迪生制成了世界一第一台X线透视机开创了放射诊断学的新纪元。1896年2月，苏格兰医生约翰·麦金泰在格拉斯哥皇家医院设立了世界上第一个放射科。1896年Maclntyre做出了首例依X线进行的肾结石的诊断。第一张尿石症患者的X线片曝光时间为12分钟。随着1896年以后放射学领域的快速进步，促成了肾盂切开取石术在肾结石手术治疗中的主导地位。1906年，Voelcke和VonLinchienberg开展了逆行肾盂造影术。1923年，排泄性尿路造影在美国Mayo医院正式开展，并通过口服或者静脉注射碘盐的方法来显露尿路的内部结构。影像学技术的进步推动着泌尿外科事业不断地向前发展。 20世纪之前，泌尿外科多年来一直是由普外科医师来担当，早期的泌尿外科医师也来自于普外科，最典型的例子就是被称为现代泌尿外科之父的Hugh Hampton Young休·扬，因为他多年来是作为“美国现代外科之父”霍尔斯特德（William S. Halsted）的助手。但休·扬才是历史真正意义上的第一泌尿外科医生。他开创了泌尿外科的新纪元。 休·扬他寻求解决各种泌尿系统疾病的方法， 创新新的泌尿系统的手术和仪器，并建立新一代的泌尿科医师体制。他开始了住院医师制度，并在泌尿科和约翰·霍普金斯医学院成立了詹姆斯·布坎南泌尿研究所。 在休·扬的时代，抗生素几乎不存在，他还引进了用红汞代替碘酒，手术时消毒皮肤以减少刺激。当时最常用的方法是用汞化合物来擦洗手，这些方法也用在约翰·霍普金斯医学院的外科领域。休·扬博士推广使用红汞做为防腐剂和和全身抗菌剂。 经会阴前列腺切除术创伤较轻，对全身影响小，术后死亡率低，特别适合全身情况差的老年病人。但会阴部解剖复杂，手术切口较小，显露差，不易止血，手术操作比较困难，容易发生直肠损伤，造成尿道直肠瘘或会阴直肠瘘，术后性功能障碍发生率高，手术需要一些特殊器械，一般外科医生对此径路不太熟悉。1639年，Covillard经会阴作膀胱取石时首次用血管钳掏出增生的前列腺中叶。1848年，Fugusson经会阴摘除增生的前列腺。1866年Kuchler首次在尸体上作经会阴根治性前列腺切除术。直至1873年Gouley才完整地经会阴摘除前列腺的两侧叶和中叶。但是人们认为，第一位成功地经会阴切除前列腺的是Goodfellow（1891），他的手术方法是构成经会阴前列腺切除术的基础。 休·扬为现代经会阴前列腺切除术奠定了基础。1903年Young提出会阴倒置“Y”形切口，并改进了一些手术器械，如前列腺钳、前列腺牵引器、会阴牵引器等，所以Young对经会阴前列腺切除术的发展做出了重要贡献。1910年 休·扬最早施行了经会阴前列腺切除手术，此项手术需要有一个清晰的会阴部的解剖结构，以及局部解剖学的知识。休·扬还提出了局限性前列腺癌的根治术。5年以后，休·扬在行耻骨上膀胱切开取石术中发现患者前列腺突向膀胱，于是他做了世界上第一例耻骨上的前列腺摘除术。休·扬当时并不赞成耻骨上的前列腺摘除术，这是因为病人的出血较多。后来发明气囊导尿管，才解决了前列腺窝的出血问题。20世纪40年代，Lowsley对前列腺牵引器又做了进一步改良。 耻骨上前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术，是指经下腹部腹膜外切口，切开膀胱摘除前列腺的手术。1827年法国Amussat在作膀胱切开取石时，首次切除了凸入膀胱内的榛子大小前列腺肿瘤。1890年Belfield报道了80例耻骨上前列腺切除术的经验，并分析了疗效差及死亡率高的原因是由于前列腺腺体摘除不够完全， 1895年Fuller强调完全摘除前列腺的重要性。此后100年，手术操作的主要改进是尿液引流和止血方法两个方面。Fuller强调了尿道插管和膀胱造口二路引流的意义。止血方法有：①纱布填塞前列腺窝；②热盐水冲洗前列腺窝；③前列腺窝气囊压迫；④直视下缝扎止血；⑤局部药品使用：近年来，在前列腺窝内的止血采用一些新药品，如凝血酶（thrombin）、纤维蛋白封闭剂（fibrin sealant，FS）的局部使用，止血效果进一步提高。由于止血方法的改进，手术死亡率已大为降低。至今，耻骨上前列腺摘除术仍为开放手术中泌尿外科医生采用最多的方法。 耻骨后前列腺切除术是经耻骨后间隙显露前列腺包膜，于包膜上作横切口，直视下摘除前列腺的一种手术。1909年Von Stockum首次报道耻骨后前列腺切除术。但此手术真正获得普遍推广和得到广大泌尿外科医生信任，是在1945年，Millin报道了20例手术结果。此手术技术操作并不困难，可在直视下摘除腺体，能直视下进行前列腺窝内止血，因此术中和术后出血机会少，不必作耻骨上膀胱造口，病人术后恢复快，住院时间短。较大的前列腺也能用此方法摘除。1959年，Dettimar采用直切口切开膀胱颈部和前列腺包膜，实际上是耻骨上和耻骨后二种途径的结合，扩大了手术视野，对摘除腺体和止血更为有利，同时可处理膀胱内病变。 1921年Walker首先采用经耻骨联合切开施行前列腺癌切除术，1962年Pierce应用此径路首次对1例骨盆骨折后膜部尿道狭窄病人施行了尿道修补术。1963年Waterhouse系统介绍了用此途径施行下尿路手术，包括膜部尿道狭窄的修补吻合术。此后，国外将这一手术定名Waterhouse尿道成形术（Waterhouse Urethuoplasty） 休·扬是经肾盂切开取石术标准化的倡议者。至1920年，休·扬做了大量的肾盂切开取石术，发现该手术需要规范性的推广，减少并发症的发生。1920年，休·扬提出了标准化肾盂切开取石术，又称Young式肾盂切开取石术。 20世纪初的大量的病例证实耻骨上膀胱切开取石较经会阴切开取石有更多的优势，1920年休·扬建议耻骨上膀胱切开取石代替经会阴切开取石。 休·扬致力于泌尿外科的发展。总是梦想着建立泌尿外科协会，并从1897年起建立泌尿外科会员组织，1907年至1908年他当选为美国首届泌尿科协会的主席。 1917年，他创办了“泌尿外科杂志”，这是世界上第一个泌尿外科杂志，近百年来在世界上广为流传 。多年来，他一直是这个杂志的主编。泌尿外科的最高荣誉奖是美国泌尿协会1969年为纪念休·扬设立的的HughHampton Young年度奖， 1903年，Zondek强调了肾部分切除术中维持肾动脉循环的重要性。早期外科医生对选择经腹膜后还是经腹腔暴露肾的手术人路问题存在争议。早在1878年，Kocher 和Langham就开展了经腹前正中切口肾切除术。1913年Berg又开展了经腹横切口肾切除术，将结肠移至侧方充分显露大血管，可提高处理肾蒂的安性。Berg还利用血管钳夹闭腔静脉回流，进行了腔静脉切开癌栓取出术。 1922年，Rehn切除下腔静脉，将对侧肾静脉再植。这种手术方式腹膜炎及其也腹腔并发症的发生率较高，在20世纪前半叶，经膜后腰切口手术人路被许多泌尿外科医生所接受。20世纪50年代后，随着腹部外科和血管外科手术技术安全性的提高，经腹入路开展肾手术又重新到重视 公元1910年，纽约的Gibson设计了一种平行于腹股沟并位于其上方的切口，通过这一切口，不经腹膜就可以探查到远端输尿管，甚至其膀胱入口处。这一安全而且相比较来说容易的术式使得开放性输尿管切开取石术有了相当高的地位。平行于腹股沟的输尿管下段结石切开取石的切口又称Gibson切口。 Lower于1913年指出肾盂切开取石比肾实质切开取石更安全、更简单。然而，当时曾有一些报道指出，肾盂切开取石后，结石的复发率较高，从而使肾盂切开取石术一度受到了冷落。以后，更详细的研究证实了肾盂切开取石与肾实质切开取石两者之间术后结石的复发率比较并没有明显的差异。在此基础上，伴随肾盂造影技术，肾盂切开取石迅速被广泛地开展。从此，创伤性较小的肾盂切开取石术被广泛地推广应用。 尽管Brodel无血管线的发现巳经是当时肾脏解剖学的重大进展，但是，人们觉得肾实质切开取石时，出血仍然是一个至关重要的问题。为此，各种不同的肾脏手术切口设计仍然在探讨之中。1908年，Zuckerkand进行肾盂肾下极切开取石术。1911年，Cullen和Derge首先提出鹿角形肾结石的问题。他们在手术中用一条小银线提起肾动脉，使其达到既能够广泛地暴露肾实质切口，又能够避免因为取石而造成严重出血的目的。然后，在肾脏的后缘做一“<”形切口取石，该切口类似现在的无萎缩性肾实质切开取石术的切口。1934年，Prather推荐采用肾盂“V”形切口进行肾盂切开取石术。 当代肾脏开放手术最重要的进展是1965年Gil-Vernet提出的肾窦内广泛肾盂切开取石术。吉尔·韦尔Gil-Vernet在1965年首次采用了这一技术。由于此术式损伤性小，适用于绝大部分的肾孟结石患者。随后，此术式与多处放射状肾实质切开取石术结合起来，应用于治疗体积较大或者复杂性的鹿角形肾结石。1968年，Smith和Boyce提出了一种抗萎缩肾切开取石术，这种技术是沿前后血管分布区域中间的无血管平面切开肾实质。由于从无血管区域切开肾，不干扰肾实质的血供，也就不会导致肾萎缩，因此用了抗萎缩一词。这一操作使得在取出结石时出血少，肾盏得以重建。并能关闭肾筋膜保存肾功能。无萎缩性肾实质切开取石术对肾内集合系统的显露效果好，沿着肾脏前面与后面叶间动脉连结的血管平面作肾脏纵行切开，可以取出较大的复杂性鹿角形肾结石。 在1943年，迪斯.J.E.，和福克斯.H（Dees,J.E.,和Fox, H）首次报道了通过凝固物取出肾盂和肾盏内的结石和碎块。注射入肾盂的凝固物是由纤维蛋白素原和凝血酶组成，依据肾盂和肾盏的形状形成柔韧的模型。凝固物肾盂切开取石术开始时由于材料的稀有性和有血液传播疾病的危险，其应用受到了限制。然而，在发现冷凝蛋白质沉淀法能够安全和有效的获得纤维蛋白原后，人们又对凝固物肾盂切开取石术产生新的兴趣。 自从1852年simon报道输尿管乙状结肠吻合以来，开创了尿流改道与膀胱重建术。此后，经过一个多世纪的不断改进与创新。1950年Bricker应用一段游离回肠代膀胱贮存尿，行远端腹壁造口，Rutzen集尿袋收集尿液获得成功（可控回结肠膀胱Bricke术），该术式操作简单、安全，并发症发生率低，肾功能保护好，曾一度是应用最普遍的尿流改道方式。但需行腹壁造口，终生佩带集尿袋，病人生活质量较低。 1982年kock用去管重建法制作贮尿囊的可控膀胱以来，尿流改道及膀胱重建术有了跨时代的进步和发展，显著地提高了病人术后的生活质量可控回肠膀胱术（kock bladder）。1987年Rowland等首次报告,Indiana bladder贮尿囊有三种术式：①回肠补片法；②乙状结肠补片法；③升结肠自身剖开折叠法。它利用粘膜下隧道法输尿管结肠吻合抗反流，几乎没有肾功能损害；回肠末端套叠在盲肠腔内形成乳头瓣，或于回盲瓣处做两排伦勃特缝合，呈叠瓦状，长约3~4cm，输出段回肠行两排伦勃特缝合缩窄回肠并成锥形，其近端腹壁造口，控尿功能好，不需佩带尿袋，但需定期自行导尿.1986年kock等首先使用代膀胱术，贮尿囊为保留输入袢的Kock膀胱，输尿管吻合方式与传统的Kock膀胱类似。 |
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