【系列讲座】俞建军 | 保留原生态解剖在腹腔镜泌尿系重建手术及尿道重建术中的应用(一)

矿泉水32tez9ze 2020-03-03

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编者按

腹腔镜微创手术已在泌尿外科中得到广泛应用并渐成主流。在腹腔镜手术中，我们常常关注于切口的数目、大小等, 从四孔、五孔到三孔、单孔。切口的微创当然能使广大的患者获益，但不可否认的是传统的腔镜手术，术中的解剖操作与开放手术无本质差异，真正意义的微创，除切口微创外，更多地应关注手术解剖的微创，即尽量保留原生态解剖的前提下去除病灶，把手术对机体的损伤降至最低，更符合术后早期康复Eras的理念。浙江大学一附院俞建军教授团队在上海六院腔镜手术团队的帮助下，进行了一系列的临床研究。发现经膀胱途径的前列腺癌根治术，有效地将手术范围缩小至前列腺周围的深骨盆空间，最大限度地保留了盆底结构的完整。此途径明显减少勃起神经损伤，控尿满意，大部分患者可达到了拔管后即刻控尿。

本期为大家分享浙江大学医学院附属第一医院俞建军教授新系列——“保留原生态解剖在腹腔镜泌尿系重建手术及尿道重建术中的应用”系列讲座之“腹腔镜下经膀胱途径的前列腺癌根治术对性功能及尿控的影响”。2020年新加入浙江大学一附院泌尿外科的俞建军教授团队的新系列讲座聚焦保留原生态解剖，降低机体损伤，将给我们带来微创手术的新思路。

【系列讲座之一】

腹腔镜下经膀胱途径的前列腺癌根治术对性功能及尿控的影响

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01 背景资料

前列腺癌是泌尿系常见肿瘤之一，近年发病率不断上升。腹腔镜下耻骨后前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的标准术式。术后尿失禁及性功能障碍仍是主要的并发症，严重影响生活质量。近年，为减少以上并发症，各种径路的保功能术式不断涌现，如常规经耻骨后腹膜外间隙保留性神经，经腹腔后入路保留Retzius间隙(Retzius sparing技术)，腹膜外经膀胱途径。其中经膀胱途径文献报道多为机器人辅助单孔为主，但存在着重建操作三角，器械碰撞，线性视野和缝合技巧等难题，我们借鉴开放耻骨上膀胱切开前列腺剜除术的手术方法，在腹腔镜下完成切开膀胱的前列腺癌根治术，运用于低危患者，疗效令人鼓舞。

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02 临床资料

回顾性分析2017年11月至2018年11月上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科收治的行经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术的12例患者的临床资料。

患者年龄47~70岁，中位年龄64±10岁；术前血清总前列腺特异性抗原（PSA）水平4.0~9.2μg/L，中位数为7.9±2.1μg/L；临床TNM分期cT1c期4例，cT2a期8例；所有患者穿刺Gleason评分≤6分；国际勃起功能指数评分18~23分，平均（20.7±1.2）分。患者在全身麻醉下行经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术，术后定期复查血清PSA，记录术后1、3、6个月时控尿情况及3、6、12个月时勃起功能恢复情况。

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03 手术方法

全麻下行TVLRP，手术由同一名术者完成。体位及Trocar位置与常规腹膜外前列腺癌根治术相同，三孔或四孔均可，暴露耻骨后间隙，超声刀纵形切开膀胱顶部前壁，长约4cm，用气腹针带线，Hemlock固定切开膀胱前壁四角，暴露膀胱颈部。远离输尿管开口切开膀胱颈后缘，分离并切断双侧输精管，游离双侧精囊，切开狄氏筋膜，分离前列腺后壁。沿前列腺两侧做环形切口方便暴露前列腺侧韧带，筋膜内层面保留两侧阴茎勃起神经血管束。沿前列腺两侧游离至耻骨后，紧贴前列腺表面切断耻骨前列腺韧带，推开耻骨后血管复合体，分离前列腺尖部，切断尿道。用2个零超滑线连续行膀胱尿道吻合。完成后可吸收线连续缝合关闭切开之膀胱前壁。

➤手术步骤

① 气腹针带线,Hemlock固定切开膀胱前壁四角

② 远离输尿管开口切开膀胱颈后缘，分离并切断双侧输精管，游离双侧精囊

③ 切断前列腺右侧韧带

④ 处理前列腺左侧韧带

⑤ 离断前列腺尖部尿道

⑥ 完成膀胱后尿道重建

⑦ “多余的” 膀胱壁连续缝合关闭

⑧ 膀胱内操作完成后外观

⑨ 连续缝合关闭膀胱

➤手术视频观看

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04 结果

所有手术顺利完成，术中无手术相关并发症。手术时间（102±22）min，术中出血量（100±32）ml，无输血患者。术后病理分期pT2a期3例，pT2b期9例，Gleason评分均≤6分，手术切缘均阴性。术后留置尿管（11.2±1.1）d，住院时间（13.9±4.1）d。术后随访12个月。术后1、3个月时控尿率分别为97.8％、100％；术后3、6、12个月时勃起功能恢复率分别为82.2％、88.4％、93.5％。无生化复发。

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05 讨论

对局限性前列腺癌，LRP是最常见的一线治疗选择，但术后尿失禁及勃起功能障碍仍是影响生活质量的二个主要并发症。因此，探索一种能够尽量更多保留前列腺周围神经、肌肉的根治术对于具有较高生活质量要求的患者显得尤为重要。

➤TVLRP对NVB的保护作用及其解剖基础

盆腔内支配男性生殖器官和下泌尿道的交感神经纤维, 其作用是调控精囊和前列腺的射精，分泌功能以及尿道括约肌的收缩, 损伤后导致术后尿失禁及逆行射精。副交感神经纤维主要导致阴茎海绵窦内动脉扩张, 也可加强膀胱逼尿肌收缩。损伤后可致尿潴留、失禁及ED。Walsh的NVB经典理论认为，精囊、前列腺、直肠后方的盆丛发出神经分支走行于前列腺后外侧，与动静脉血管伴行呈特定的小束状，即前列腺后外侧神经血管束，保留控尿及勃起神经的解剖性RP据此提出。TVLRP避免了对膀胱后壁的游离或牵拉, 从而更好地保护了膀胱后侧盆丛、前列腺丛及膀胱丛的完整性。

➤手术特点

1、体位及Trocar位置与常规腹膜外前列腺癌根治术相同，三孔或四孔均可，但气囊扩张时，注入300ml空气即可, 以暴露膀胱顶前部为目的。少面积的扩张，可以保护膀胱前间隙尤其是颈部前间隙的解剖完整性。

2、纵形切开膀胱前壁长约4-5cm，切缘悬吊固定四针，可获得满意的手术视野。

3、输精管与精囊游离更简单，弧形切开膀胱颈后唇后即可暴露输精管与精囊，无需进行膀胱颈的广泛分离, 为严格的筋膜内手术。

4、膀胱颈与后尿道吻合时，颈口相对宽敞，尿道腔径较小，应按后尿道的直径等宽吻合膀胱颈，保证粘膜精准对合。对留出的未缝合部分的膀胱颈部用鱼鼓线连续缝合关闭，不但吻合质量提高，并大大减轻吻合口张力。

5、膀胱颈与尿道的重建是手术的难点。此术式由于更多的后尿道保留, 有利于术后控尿功能, 也使膀胱颈后尿道缝合张力变小。但在缝合左侧壁边缘时非常困难，改用左手缝合可很好地解决难题，使操作简化。

前列腺癌根治术后尿失禁及勃起功能障碍仍是影响患者生活质量的两个主要并发症。TVLRP无需游离膀胱与膀胱前间隙，有效地将手术范围缩小至前列腺周围的深骨盆空间，最大限度地保留了盆底结构的完整。由于前列腺周围与膀胱前间隙内存在丰富的神经末梢，且分布广泛，此途径明显减少勃起神经损伤，控尿满意，可达到了拔管后即刻控尿。经膀胱腹腔镜下前列腺癌根治术治疗低危局限性前列腺癌术后控尿和勃起功能恢复情况满意，并发症少，控瘤效果确切。本术式对低危的(Gleason评分<7分)，前列腺体积不太大(尽量不超60ml) 的患者较有优势，对高危及大体积患者操作困难。

作者简介

俞建军，泌尿外科学博士，浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科主任医师，上海交通大学博土生导师。