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首诊日期2014-5-27 姓名朱*性别女年龄38联系方式1 主诉乙肝，褐斑5年 现病史 脉沉弦细，舌淡胖，边有齿痕，苔薄黄腻。例假量少。面部大面积褐斑09年开始。精神还好。眼睛有点点黄。小便不黄。胃疼，吃的多的时候，饿了，原先空腹疼，现在吃饱也会疼。空腹疼的时候多。小腹部怕冷的时候多。痛经，喜欢热，喜欢按着。腰部不凉，腰不疼。腰骶部酸困。例假量少3天结束。提前3-4天。血块不多。人流2次。孩子17岁。平时心烦易怒。眼睛干，脱发不明显，头发油，皮肤不干。耳鸣没有，睡眠可以梦多。连续剧样，也容易受惊。不泛酸，无饱胀。去年眼压高。滴眼药水好了。 辩证分型肝郁脾虚 治疗原则 具体处方： 当归12炒白芍12柴胡10炒白术15 茯苓15炙甘草6熟地25生龙骨30 生牡蛎30生鸡内金10生山楂15生薏苡仁30 薄荷6（后下）茵陈12木香6香附6 日期病程记录 2014-6-3 脉弦细数，舌淡红，边有齿痕，苔薄黄。左侧眼睛有点胀，耳朵有点疼，口腔溃疡几天了，胃疼消失，昨天有点烧灼感。饿的不快。吃完胃部沉的感觉。嗳气。梦多。心烦不是很明显。口干 诊断：肝脾不和，肝经郁热 处方：柴胡10香附6茯苓10茵陈15 枳壳6薄荷10生地10生薏米30 丹皮10栀子10当归10生白芍12 炒白术12炙甘草6沙参12石斛12 2014-6-10 脉弦滑细数，舌淡红，苔薄白。边有齿痕，双侧睛黄明显减轻，左侧耳朵疼减轻。口腔溃疡上面好一个，下面出一个。胃部还不舒服，不疼。胃部没有那么明显的烧，口粘。吃完后沉，消化不好的感觉，嗳气消失，梦多好些。心烦不明显，受惊没有原先那么频繁了。 斑明显淡了。 小便黄。还有5-6天左右来例假。口干。 大便正常。吃饱后左侧腹部不适。眼睛干能好些，但还是干。 诊断：肝血虚，虚热，湿热 治疗：养血清热，清理湿热 处方：柴胡10香附6当归6熟地15 生地12川芎6生白芍10车前子10 茵陈15生薏米30丹皮10栀子10 沙参12麦冬15石斛15生麦芽10 2014-7-5 脉濡滑细，舌淡胖，边有齿痕，苔薄黄腻。例假50天没有来了。双侧面部斑还么有完全散掉。口粘。比以前好。泛酸很少。手心烧。睡眠好，打嗝偶尔。小便黄喝水多就好些。胆小好了，眼睛干。脾气急躁。皮肤不干燥，白带不多。小腿凉不明显。眼睛不粘。眼睛干涩。 诊断：肝血虚，湿热 治疗：养血活血，理气化滞 当归10熟地25川芎6白芍12 桃仁10红花10怀牛膝15鸡血藤15 益母草30王不留行12柴胡10香附10 茵陈12瓜蒌12麦冬30石斛15 2014-7-21 脉濡滑细，舌暗淡，苔薄白腻，例假18号左右来的，血块不多，颜色黑，例假量不多，比上次少一点。口粘腻也好多了，泛酸没有了，胃中针刺感没有了，手心烧好点，手脚心还是烧，睡眠好，打嗝基本没有，胆小好。眼睛比上次没有那么胀，眼睛还干涩。斑消散明显。例假期间也在服用中药。血脂高，总胆固醇偏高。 胸部胀也减轻。 诊断：肝血虚，湿热 治疗：养血活血，理气化滞 当归10熟地30山萸肉12枸杞子10 白芍12茯苓10车前子10 益母草30王不留行12柴胡10香附6 瓜蒌12麦冬30石斛15月季10凌霄花10 2014-8-5 脉濡滑细，舌暗红，苔薄黄，口腔粘腻，口苦，口臭，左侧肩部沉重疼痛，汗多，泛酸，胃中针刺感消失，前两天腹泻后服用佛排酸，思密达后好了，手脚心烧，睡眠好，打嗝基本消失。眼睛胀。斑在消失。小腹部有点疼。 小腹部凉，喜欢暖。 诊断：血虚肝郁湿热 治疗：当归12熟地15川芎10炒白芍12 赤芍10丹皮10木香6乌药10 柴胡10香附10月季10凌霄花10 黄芩10车前子10 2014-8-12脉濡滑，舌暗红，苔薄黄腻，口苦，口臭，左侧肩部沉重，汗多，泛酸不明显，手脚心还有点烧。眼睛还有点胀，斑在消失。小腹部疼消失。小腹部还是凉，脚凉。腰部不凉。相对怕冷。 诊断：肾阳虚，脾虚湿盛，肝郁 治疗：温阳，健脾祛湿，疏肝解郁 处方：菟丝子12生薏苡仁30当归12熟地20 川芎6桃仁10红花6柴胡10香附10 月季10丹皮10泽泻10杜仲10 茯苓10炒白术10 2014-12-18 脉濡滑缓，舌红苔薄白，边有齿痕，头晕，血脂高，眼压高，双眼突。血压120/60.口苦，不太口干，怕冷，腰部不凉，腿凉，脚凉，腹部例假的时候凉，服药后好多了，耳朵不叫。大便一天一次，偏稀。从来不便秘。每天晨起一次。特别爱吃凉的酸的。 来例假的时候腰凉，腹部凉，喜欢暖，半夜咳嗽，痰多。 从早到晚不清醒，头蒙蒙的。 胸部有段时间胸闷，心口疼。 诊断：肾阳虚，脾阳虚，痰湿重 治疗：温补脾肾，健脾化湿 处方：制附子12干姜12炒白术20茯苓15 制半夏15橘红15炙甘草10泽泻12 怀牛膝12白芥子15肉桂6紫苑12 瓜蒌仁10薤白10 生姜12 2014-12-26脉滑，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，头晕有两个下午有点晕，比原先好点，左侧耳鸣，口苦还有，怕冷，腰凉，腿凉，脚凉。主要是小腹部腿凉。大便还一天一次。不咳嗽，痰有不多，半夜嗓子干。嘴巴上起泡泡。眼睛胀。原先心率快，气短。BP:100/60MMHG.睡眠差。 诊断：肝肾阳虚 治疗：温补肝肾，降逆 处方：制附子30吴茱萸6桂枝10炒白芍20 肉桂10（后下）茯苓30泽泻15生白术30 生龙骨生牡蛎30生姜15大枣6炙甘草10怀牛膝10干姜30 2015-1-10脉濡滑，舌淡红，苔薄白，边有齿痕，头疼头晕，眉骨上头疼。左侧耳鸣，晨起口苦。只要血压120以上就头晕，怕冷，一般例假前就腰部凉，这次只凉了一下就来例假了，原先就凉的很厉害。腰凉，腿凉，脚凉都缓解。小腹部凉还有一点，例假没有血块，感觉头部不清醒，稍微有点晕，头疼头晕比原先好些。半夜嗓子干，但不咳嗽了，眼睛还是有点胀。睡眠好，比原先深，120/80. 总是头重脚轻的感觉。不恶心。 诊断：肝肾阳虚 治疗：温补肾阳，降肝逆 处方：制附子15吴茱萸6桂枝10白芍15 肉桂10怀牛膝15白术15茯苓15 生龙骨30生牡蛎30泽泻15炙甘草10 当归30制半夏10 2016-4-18 脉弦滑细，舌暗淡，苔薄白，容易醒来，不怕冷，潮热汗出。眼压高，血压高，梦多。头疼头晕，无口苦口干。心烦易怒，脾气大。腰部，腿都不凉。在口服长压敏片，头疼。 注意：今天看到她的斑退掉了很多。服药当时斑消退不明显，后来停药后一两个月，她的斑逐步消退，很明显。起码退掉了8成。 按： 1.冰冻三尺非一日之寒，褐斑形成也是循序渐进的，患者乙肝多年，中医病机气滞血瘀，面部失养，逐步产生褐斑。治疗采取理气养血活血方案。坚持了一段时间，各种症状缓解的同时，褐斑也消退明显。今天来诊，已经是一年多没有见面。还以为她用了其他的祛斑方法，她高兴地说：自从后来身体好了后就没有再来，后来一两个月什么都没有用，斑自然淡掉了。所以带朋友一起再来看看。 2.本来有清晰的照片对比，鉴于保护患者隐私，不预发布。 3.病历本来是非常连贯的，限于不能超过2万字，只得删去部分相同处方。 |
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