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治胆囊炎之升降阴阳法 胆囊炎者，常与胆石症同时存在，亦有因感染引起胆囊炎而无胆石者。其症常突然发作右上腹疼痛（胆石者则常为阵发性绞痛），放射至右肩胛部。其急性发作常有发冷，身热，血中白细胞增高，或出现黄疽等症状。慢性者常有右上腹疼痛，时作时止，虽无身热等症，但常因饮食不适而引起。目前临诊中最为常见。本文所论者，多着重于慢性胆囊炎症。 按中医辨证，胆囊炎之主要症状属“胁痛”、“脘痛”、“胆胀”、“癖黄”之类证候。凡饮食失当，情绪不调，或受外感之邪传入肝胆，以致湿热蕴结，肝气郁滞，升降失司，胆汁滞阻，可见身热、胁痛、黄疸等症。或以热灼胆液，久而成石。肝胆与脾胃关系甚密，肝胆病既可来源于脾胃欠调而蕴成湿热，而肝胆之气失和又常致脾胃受病而厌食、恶心、呕吐。胆囊炎之病因病机，从其主症“胁痛”这一常见症状而言，于多种病证均可见到，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝脓肿、肝癌及急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆道蛔虫病、肋间神经痛，几乎多以胁痛为主要症状。因习见的病因病机分析，总亦包括肝气郁结、瘀血停着、肝阴不足、外邪侵袭4种，而4种又互相影响或互相兼见。我们可据此而辨证论治。其治疗原则：外邪多以祛邪为主，利湿清热解毒；内伤气滞血瘀者，多以理气疏肝，祛瘀通络为主；肝血不足者，则以滋养肝肾，养血柔肝为治。而各种治疗亦往往相互交错参用。其治方有小柴胡汤、柴胡疏肝散、旋覆花汤、复元活血汤、一贯煎、龙胆泻肝汤、逍遥散、乌梅丸等，以及配合金钱草、海金沙、蒲公英、败酱草、绵茵陈、大黄等单味加减。而各地医家自创之验方效方亦甚多，治效亦好。 余得日本友人相赠著作中，彼医治疗胆石症、胆囊炎所用方剂有：以大柴胡汤治胆石剧痛，胸胁苦满而便闭者；以柴胡桂枝汤治胆石症胁痛不明显，腹直肌紧张者，胆囊炎亦用之；以小柴胡汤治慢性胆囊炎久延不愈，症见发热，右胁下有钝痛者，若高热，咽喉干，渴甚剧者加生石膏；以四逆散治无便秘而疼痛较甚及胸胁苦满，季肋下腹直肌拘挛，手足冷，疳热者；并以《万病回春》之清热解郁汤（方为山栀子、苍术各3g，川芎、陈皮、生姜、香附子各2g，枳实、黄连、甘草各1g，干姜0.5g)治胆石症、胆囊炎之不适宜用柴胡剂者。并认为以芍药甘草汤治疝痛发作期，有松解肌肉紧张，缓解疼痛之效果等。 余治胆囊炎，除亦常选用以上各法各方药外，尚采用黄连汤，见效较理想。《伤寒沧》谓：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”其方为：“黄连三两，炙甘草三两，干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，大枣十二枚（擘），半夏半升，七味煮去滓，温服，昼三夜二。”本方证是由胸中有热，胃中有寒，升降失司，表里失和所致。故立方以寒热并投，上下兼治。黄连汤为张仲景升降阴阳之方。成无己谓：“湿家下后，舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒。是邪气入里，而为下热上寒；此伤寒邪气传里，而下寒上热也。胃中有邪气，使阴阳不交。阴不得升，而独治于下，为下寒腹中痛；阳不得降，而独治于上，为胸中热欲呕吐。与黄连汤升降阴阳之气。”从黄连汤之配合而论，汪韧庵说：“黄连苦寒泄热以降阳，姜、桂辛温除寒以升阴，人参勘正祛邪，半夏和胃止呕，甘草、大枣调中止痛。上中二焦寒热交战，以此和解之。”按黄连汤实为小柴胡汤之变方，以桂枝代柴胡，以黄连代黄芩，以干姜代生姜。所谓“从中而和之法”。故其能收平调寒热，升降阴阳，和胃逆之功。正如喻嘉言所说“不问下寒上热，上寒下热，皆可治也”。 研究《伤寒论》的著名医家对黄连汤的评价尚多。再举柯韵伯，他说：“此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩，君黄连以泻胸中积热，姜、桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以缓腹痛；半夏除呕，人参补虚。虽无寒热往来于外，而有寒热相持于中，仍不离少阳之治法耳。”王旭高亦说：“伤寒分表、里、中三治，表里之邪俱盛，则从中而和之，故有小柴胡汤之和法。至于丹田胸中之邪，则在上下而不在表里，即变柴胡汤为黄连汤，以桂枝易柴胡，以黄连易黄芩，以干姜易生姜，亦从中而和之法。” 从成、柯、王、喻、汪诸家之说中，得到的启示是胆囊炎之病证，多为寒热错杂，阴阳失其升降。以六经分证，当在少阳范畴。和法是可以用的，小柴胡汤、柴胡桂枝汤等都属选用之例。余意以为在见证中，如急性发作，有畏寒，身热，胁腹疼痛，呕恶，大便欠调者，当视表、里证而和之。而对慢性胆囊炎，其证正如柯韵伯所谓“虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中”。是上下，不是表里。故虽亦可以小柴胡汤解少阳，但是和表里之方，不若用黄连汤以和上下，升降阴阳更为恰当。因之余遇慢性胆囊炎，或伴有胆石症证见胸中有热，胃中有邪气胁腹痛欲呕者，即用黄连汤为首选方。用以升降阴阳，寒热并投，上下兼治，寒散热消，胃和逆降，其证自愈。举例如下。 (1)陈某某，男，38岁，1981年4月初诊。 右胁及脘部疼痛，时发时瘥，已历多日，胸部闷滞，略有热灼感，泛泛欲吐，饮食减少，大便溏烂，苔腻，脉弦。经B超示胆囊大，诊断为慢性胆囊炎。处方：黄连5g，党参9g，炙什草6g，桂枝6g，姜半夏9g，干姜6g，红枣12枚。7剂。 复诊：谓服药2帖后，胁脘痛减轻，大便较成形，服完7剂，饮食有增加。再服原方14剂。以后未闻复发。 (2)魏某某，女，54岁，1982年7月初诊。 素有胸闷胁痛，曾住院治疗。B型超声诊断为胆囊炎伴胆石症。近周来胃部疼痛，厌食油腻，曾吐苦绿水，大便较稀，次多，舌苔厚腻，脉弦。处方：黄连6g，姜半夏9g，炙甘草6g，干姜6g，桂枝9g，太子参12g，大枣12枚，姜竹茹12g。7剂。 复诊谓服药后痛减，呕泛止，大便次数渐正常。再续服7剂，以资巩固。 以上例案均根据《伤寒论》用黄连汤之指征，首辨其上热下寒，腹痛与呕吐，因阳气内郁胸中，胃有邪气，致脾胃失于升降，胃不得降，则胸中有热而欲呕吐；脾不得升，则中焦有寒而腹中痛，邪气阻滞于中，寒热分踞上下，故投本方，以升降阴阳，效果显然。 黄连汤用于临床，范围较广，不仅胆囊炎可得显效、而且对急、慢性肠胃炎，某些溃疡病以及其他肠胃疾患，只要见症有胁痛，心下痞满，恶心呕吐，腹痛，食少，或大便利下，辨证属于阴阳失调，寒热上下者，均可以之和调升降。然则黄连汤固以调达上下为主，但汪韧庵说：“上下未有不分表里者。大概上焦属表中下属里，胸中与太阳为近，故用桂枝。嘉言着眼虽高，而立言尚有未尽。”此为对上、下、表、里之另一种认识，颇可作为理解分析黄连汤用法之参考。 以黄连汤治胆囊炎效果显著，说明古方不仅能为当前中医临症取用，而也可以从中发掘出更多的以中医理论为指导而去探索的新内容。 图书名称：何任（跟名师学临床系列丛书） 图书作者：何任 著 |
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