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作者丨卢秉久 肝胆在温病三焦辨证中虽列为下焦，然而，其解剖位置和功能以及疾病变化皆属中焦。肝胆与脾胃在生理功能上密不可分，在病理上相互影响，乃至治疗上也必须相互兼顾才能获得佳效。故书肝胆脾胃辨证一体论以醒来者。 一、肝胆、脾胃共同位于中焦 在温病三焦辨证中肝脏归属于下焦，而在解剖和功能定位上肝胆与脾胃共同归属于中焦。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，……；下焦者，别回肠，注于膀胱。”肝脏位于腹腔之中，右胁之下。根据三焦部位的划分，肝位于中焦，勿容置疑。历代医家对肝脏的部位亦作了较为深入的探索和描述。《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注曰：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故为阴中之阴也。”“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阳中之阴也。”指明肝肾皆位于腹中，但肝位中焦，而肾居下焦。 二、肝胆脾胃生理功能相关 关于三焦的功能，《灵枢·营卫生会》概括为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”其中“中焦如沤”，即是对中焦受纳腐熟水谷的形象概括，故此《难经·三十一难》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”肝胆脾胃的生理功能与中焦有关主要表现在： 1.与饮食物的消化有关 中焦对饮食物的腐熟运化作用，除指脾胃的腐熟、运化水谷的作用外，当然离不开肝胆的作用。肝主疏泄，调畅气机，能够调节脾胃气机升降，增强对饮食物的消化吸收，即《素问·宝命全形论》所说“土得木而达”。胆居肝之短叶下，其所藏胆汁与饮食物的消化、吸收密切关。而肝胆相为表里，胆汁为肝之余气所化，胆汁的分泌与排泄赖于肝之疏泄调节。故肝疏泄功能正常，胆汁分泌与排泄正常，脾胃运化正常，饮食物才能得以正常消化吸收；若肝失疏泄，气机不畅，胆腑不利，胆汁分泌与排泄异常，脾胃的腐熟运化失常，而致口苦纳呆、食不消化等症。正如《血证论·脏腑病机论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。” 2.与气机升降有关 中焦为气机升降之枢纽，其中，脾气主升清，胃气主降浊，升降相因，相反相成。肝为阴中之阳脏，其气主升，其性主动。肝之疏泄，能够调节气机，促进脾胃气机的升降，共同维持全身气机的协调平衡。若肝失疏泄，不论是疏泄太过，还是疏泄不及，皆会影响脾胃气机的升降，导致清气不升或浊气不降，出现肝脾不调或肝胃不和之证。正如清代李冠仙在《知医必辨》中所说：“人之五脏，惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚至作泻；又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。”同样，若脾胃气机失调，升降失司使受纳运化功能障碍，食滞中焦，水湿内停，壅遏肝胆致肝胆疏泄功能受阻，从而影响全身气机的升降出入。 3.与血液化生有关 脾胃为后天之本，气血生化之源。血液化生，源于中焦，《灵枢·决气》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血。”这里的气血化生，不仅指脾胃运化，亦与肝胆的作用密切相关。这是因为：其一，“肝失疏泄，生飧泄”（《素问·阴阳应象大论》）等肝强脾弱或肝胃不和之证。同时肝失疏泄，会直接影响胆汁的分泌与排泄，而引起胁胀口苦，纳呆不饥等症。正如《灵枢·本藏》所说：“肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。”吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》中指出：“肝之于胆，合而为一，胆即居肝之内，肝动则胆亦动，胆动则肝即随。”同样，脾胃有病，亦常常累及肝胆。如脾胃湿热，蕴蒸肝胆，则见胁胀口苦，或目睛黄染。另一方面，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏等症。若长期脾胃虚弱，气血生化乏源致气血亏虚，肝之藏血不足，同样可以导致月经过少，心烦失眠等病症。 三、肝胆脾胃病症的临床表现互见 1.胁痛 病机：肝脉气机瘀滞；肝郁脾虚；土壅木郁。 证型：肝气郁结；瘀血停着；肝胆湿热；肝阴不足。 2.黄疸 病机：“黄家所得，从湿得之”，“脾色必黄，瘀热以行”。 证型：阴黄；阳黄。 3.积聚 病机：气滞，痰凝，血瘀。 证型：聚：肝郁气滞；食滞痰阻。积：气郁血阻；气结血瘀；正虚瘀结。 4.鼓胀 病机：气血水互结。 证型：气滞湿阻；寒湿困脾；湿热蕴结；肝脾血瘀；脾肾阳虚；肝肾阴虚。 5.胃痛、腹痛 病机：胃肠气机郁滞，失于和降，不通则痛。 证型：寒邪客胃；饮食伤胃；肝气犯胃；湿热中阻；瘀血停胃；胃阴亏耗；脾胃虚寒。 6.呕吐、呃逆、反酸 病机：胃气上逆。 证型：外邪犯胃；饮食停滞；痰饮内停；肝气犯胃；脾胃虚寒；胃阴不足。 7.泄泻 病机：脾胃功能障碍。 证型：感受外邪；食滞肠胃；肝气乘脾；脾胃虚弱；肾阳虚衰。 综观上述病症，均与气机不调，经络阻滞，府气不通，气、血、痰、食、寒湿阻滞相关。疾病之初多与肝胆脾胃相关，久病累及肺肾乃至全身的气血阴阳。所以，治疗上疾病初期以通为要，泻下为通，涌吐为通，疏导为通，活血为通，滋补为通，通则气机调畅，通则邪易祛、正易复，通则阴阳气血和谐。所以，见肝之病，当先实脾；见脾之病，勿忘调肝。 作者简介： 卢秉久（1961年~），男，辽宁丹东人，中共党员，1990年毕业于辽宁中医学院，主任医师，教授，博士生导师，辽宁省名中医，第一批全国中医临床优秀人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辽宁中医药大学附属医院感染科主任。 历任中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，兼任中华中医药学会名医学术思想研究分会委员。现任中华中医药学会肝胆病分会副主任委员，兼任辽宁省中医药感染病、肝病学会主任委员，辽宁省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员。 主编《中西医结合肝硬化研究》《百年百名中医临床家丛书——王文彦》《王文彦肝病辨证思维经验集》等著作17部。主持“国家十三五传染病重大专项：HBeAg阳性慢性乙型肝炎中西医结合治疗方案优化方案优化研究（辽宁省分中心）”等国家级课题5项，“乙肝后肝硬化与HBV基因型、基因变异及体质型相关性研究 ”等省级课题10余项，“疸清颗粒的药效毒理学研究”等市级课题5项。 ………… 编辑丨任 鹏 审核丨郑佳连
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