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静脉输液治疗（以下简称静疗）是临床最常见的注射行为，在我国的使用率较高，作为侵入性操作的一种，在起到治疗作用的同时，也存在一定的安全隐患，其中以不安全注射导致的感染危害较大，增加了患者痛苦和经济负担，同时也增加了医务人员职业暴露的风险。 一 安全注射的定义 WHO 对安全注射的定义为：“注射、穿刺采血或静脉置入器材，应对接受注射者无害，不会给实施操作者或参与者带来可避免的暴露风险，注射废物不对他人造成危害”。 注射时任何一方面如果存在不安全的因素，均为不安全注射。安全注射涉及标准预防、环境清洁消毒、医用物品清洁消毒灭菌、无菌操作、皮肤消毒、一次性医疗用品管理、医疗废物处理和合理用药，不仅是医院感染预防控制和医务人员职业安全保障的基本措施，也体现了医疗卫生保健机构的整体管理水平和医疗质量。 二 静疗中不安全注射对患者的影响、风险环节及感染防控 静疗中不安全注射对患者的影响： 不安全注射行为对接受注射者而言，最严重的不良后果就是血源性传染病的交叉感染，包括乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病等。这些病毒在体内潜伏很长一段时间后才会引起症状，因此，不安全注射可能导致在最初事件发生多年后才发病，潜伏期患者作为传染源给他人带来的风险大大增加。 静疗中不安全注射的风险环节： 2016 版美国感染控制专业人员协会关于安全注射的应用指南中，总结了与药物处理和管理实践等安全注射相关的感染风险环节，包括： 1. 注射器与延长管的重复使用：2002 年，美国俄克拉何马州某诊所因麻醉护士重复使用针头和注射器静脉输注药物，导致 69 例丙肝病毒感染和 31 例乙型肝炎病毒感染；2017 年我国浙江省 1 名技术人员在操作中重复使用吸管造成药液污染，致使 5 例患者感染 HIV。 2. 多剂量药液共用：2008 年，在美国内华达州的某内窥镜中心发生了与不安全注射有关的最大的丙型病毒性肝炎暴发，包括重复使用注射器以及在患者之间共用一种药物，导致超过 5 万人被确认有可能接触并可能感染 HCV，8 例急性丙型病毒性肝炎患者被确认为直接与诊所的护理相关，另外还有 106 个病例疑似相关。 3. 违反无菌技术操作和手卫生：在某化疗中心，调查发现 27 例患者中心静脉导管相关血流感染与使用受污染的配药装置和用于多个患者的静脉输液袋有关；2012 年美国杜克大学医院因配药操作之间未更换手套，导致芬太尼受污染，发生洋葱伯克霍尔德菌血症暴发。 静疗中不安全注射的感染防控建议: 1. 制定相关行业标准和操作规程：针对静疗中感染相关的风险环节，有必要出台安全注射相关的行业标准和操作规程，从而提高医疗护理质量，保障患者安全。具体内容应包括：规范药液配置、储存、转运；正确使用注射器具，一人一针一管一用；严格无菌操作；规范处理注射后的药液和器具。 2. 建立和完善感染防控培训体系：建议政府和医疗机构将医院感染防控尤其安全注射内容纳入静疗人员三基培训，内容包括输液治疗的适应证、安全注射相关的危害以及如何实施安全注射，必要时开展相关技术准入。 3. 开展安全注射风险评估和质量管理：建立国家层面的安全注射相关感染的监管体系，医疗机构建立和完善安全注射风险评估制度和质量评价体系，定期开展安全注射的监测和风险评估，了解其现状和风险环节，因地制宜地采取干预措施。 三 静疗中不安全注射对医务人员的影响、风险环节及感染防控 静疗中不安全注射对医务人员的影响及风险环节： 不安全注射行为对实施注射者而言，导致的最严重后果是医护人员血源性病原体职业暴露。 针对中国大陆 360 家医院锐器伤的调查研究显示，在223 149 名参与调查的医护人员中，共报告 18 344 例次锐器伤，患病率为 0.08 次 /（人·月），护理人员发生率最高达92.8%，近一半发生在病房，然而职业暴露后上报率仅为4.6%。此调查还显示，发生血液传染疾病的 1 226 例病例中，670 例（54.6%）为 HBV 感染，71 例（5.8%）为 HCV 感染，137 例（11.2%）为梅毒感染，19例（1.5%）为HIV感染。 张友平等调查显示，造成护士锐器伤的主要医疗器具为一次性注射器针头（38.37%）、头皮钢针（30.13%）；发生锐器伤频率最高的操作是加药（23.53%）、拔除动（静）脉针（20.24%）；污染器械伤占锐器伤总数的 79.85%。 我国医护人员发生针刺伤的比例高，一方面与注射的滥用有关，安全型注射器具未能大规模使用也是一个重要原因。临床护士作为注射操作的主要实施者，其不安全注射行为主要包括使用后针头处置不当、回套针帽、利器盒使用不规范和接受相关培训不到位、安全意识薄弱等。 静疗中不安全注射的感染防控建议: 1. 顶层设计提供安全保障：建议将医务人员职业安全纳入医疗机构质量管理，以促进管理者及实践者对安全注射问题的认识，加强职业安全意识，配备充足的职业防护用品，为医务人员安全提供有效的屏障。我国已有护士条例规定配备防护用品，但是力度不够，呼吁相关法律法规出台，促进基层医疗机构为医务人员提供足够防护用品，保障医务人员诊疗过程中的职业防护到位。 2. 加强培训减少职业暴露：研究表明，减少不必要的注射可以减少锐器的暴露，是预防医务人员锐器伤等职业暴露最有效的措施。医务人员应严格掌握静疗的适应证，并向患者做好宣传解释，避免不必要的静脉输液治疗。 3. 建设支持系统：在减少不必要注射的基础上，推广使用安全型注射器具是预防和减少锐器伤职业暴露最有效的方法之一。必须注射时，应减少不必要的针头和锐器使用（如使用无针系统）：重点部门如急诊、传染科、消化科等部门应采用安全型的采血装置、安全输注工具及无针连接系统预防锐器伤，有条件的医疗机构中其他部门也宜推广使用安全型器具。 建议国家出台相关政策，鼓励医疗器械生产厂家生产、医疗机构使用安全型注射器具。建立国家层面的安全注射相关感染的监管和上报平台，鼓励医务人员发生职业暴露时积极上报。政府提供预防性疫苗接种，医务人员应充分预防性接种乙肝疫苗，将职业暴露风险降到最低。对于职业暴露导致的医务人员感染性疾病，政府和医疗机构应提供免费治疗。 四 小结 静疗是临床最常见的注射操作，药物处理、器具选择以及静疗操作诸多细节与安全注射相关。血源性感染是不安全注射的最主要危害，并且增加医务人员职业暴露的风险。安全注射关系医患双方的安全，需要多措并举，既需要医务人员规范行为，又需要管理层制定标准，加强培训，更需要顶层设计，出台政策立法，从而为医患双方建立有效的安全屏障。 |
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