川崎病休克综合征的早期识别与处理

本文来源：刘力. 川崎病休克综合征的早期识别与处理 [J] . 中国小儿急救医学,2020,27 (05): 346-348.

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一种儿童期病因未明的急性自限性血管炎，主要累及全身中小血管，尤以冠状动脉损害最为严重，是影响KD远期预后的主要因素，及时诊断和治疗对预防冠状动脉病变非常重要。有研究显示儿童重症监护室(PICU)内收治的川崎病患儿病情重且多不典型，静脉用丙种球蛋白(IVIG)耐药率高，脏器损害多见，当出现巨噬细胞活化综合征或休克表现时，易被误诊为脓毒症或脓毒性休克^[1,2]，因为使用IVIG及激素后好转，而未获得明确诊断，或错过使用IVIG的最佳时间及后期的专科用药，存在一定风险。2009年Kanegaye等^[3]首先报道了川崎病休克综合征(Kawasaki disease shock syndrome，KDSS)，为KD的一种危重的临床表现形式，在急性期出现循环及血流动力学障碍，收缩压低于相应年龄段正常平均血压值20%或具有末梢循环灌注障碍的表现。KDSS在KD中的发生率为1.9%～7.0%^[3]。

1　KDSS的病因

KD在急性期出现循环及血流动力学障碍的机制尚不明确，一般认为是多因素共同作用的结果。可能的发病机制包括小血管炎导致毛细血管渗漏、心肌收缩功能障碍及细胞因子调节异常，这些因素之间可能互相影响，从而加速循环障碍的发生。

1.1　毛细血管渗漏

KD虽然以冠状动脉损害为著，但全身中小血管均可受累。炎症因子风暴、血管内皮生长因子高表达及内皮细胞功能紊乱是导致血管内皮损伤的原因，进而出现血管渗透性增加。当小血管和毛细血管渗透性持续增加，造成血浆外渗、小分子蛋白丢失，随后出现血浆胶体渗透压下降、血浆白蛋白显著降低、循环血容量减少^[4]。临床表现为血压下降，组织低灌注，全身弥漫性水肿和胸腔、腹腔等第三间隙积液。

1.2　心肌收缩功能障碍

在KD患者中，除冠状动脉损害外，也存在心肌细胞损害及冠状动脉病变所致的心肌缺血及心肌梗死。心内膜活检证实，弥漫性心肌炎性损伤致心肌纤维化是KD患者左心室收缩功能障碍的重要原因^[5]。KD可出现左心室射血分数减低，射血分数减低程度与KDSS发生相关^[6]，应当注意多数KD患者处于亚临床心功能不全，而并非是导致KDSS的独立因素。

1.3　细胞因子调节异常

不少学者认为KDSS与脓毒性休克具有相似的临床特征及免疫学机制，在超抗原的介导下出现细胞因子调节异常和细胞内信号传导通路激活^[7]，微小血管发生持续扩张导致周围血管阻力下降进而循环淤血。

2　KDSS的识别

KD临床表现多样，明确诊断基于特征性的临床表现^[8]。KDSS的临床表现往往具有多脏器损害的特征，以脓毒症、脓毒性休克收入PICU^[9]，即使应用KD的诊断标准^[8]，也可能是不完全/不典型的KD。临床医生应提高警惕，仔细查体、询问病史中的细节，同时评估实验室指标，避免过度治疗或延误治疗。这里对KDSS的临床表型特征和实验室指标做总结，利于疾病的早期诊断。

2.1　临床表型特征

已有的研究显示KDSS多见于3岁以上儿童，性别差异没有统一的研究结论。与KD患儿相比，KDSS患儿更易合并多系统损害，不同程度累及肺部、胃肠道、肝脏、肾脏等，且以消化道症状更突出、更多见，表现为呕吐、腹胀、腹痛、腹泻^[2,10,11]。因为毛细血管渗漏的原因，可出现除手足硬性水肿外的全身水肿，水肿多为非指凹性，并伴随浆膜腔积液。

KDSS与脓毒性休克在临床表型和炎症指标上非常相似，是鉴别的难点。脓毒性休克的发生发展是以微循环功能障碍为主导，组织低灌注很难用全身性血流动力学来评估。脓毒性休克出现血压下降时就进入失代偿期，病情非常危急，往往迅速合并多器官功能衰竭，病死率较高。脓毒性休克的抢救除使用血管活性药物外，必须给予生理盐水扩容或者白蛋白才能纠正低血压，激素的治疗有一定益处但不是首要的。KDSS患儿一般不会出现昏迷和多器官功能衰竭，很少发生凝血功能异常和血小板降低，使用血管活性药物后血压容易控制，且血管活性药物的剂量不需要很大。KDSS接受激素和IVIG治疗后病情可以有所缓解，而脓毒性休克对激素和IVIG的治疗效果不及KDSS^[10,11,12]。

2.2　实验室指标及检查

对于KD的诊断，C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞及中性粒细胞升高是必要的，KDSS的上述指标升高更为显著。有研究显示，KDSS组外周血细胞因子白细胞介素-6、白细胞介素-10、肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ水平显著高于KD组^[13,14]。细胞因子水平及炎症指标反映出KDSS的血管炎更为强烈，但探寻具有鉴别意义的cut-off值需要大样本的对照研究。

降钙素原(PCT)曾被公认为评价细菌感染的指标，但越来越多的研究发现PCT与川崎病严重程度、IVIG无反应、冠状动脉损害具有相关性，因此PCT不能用于甄别脓毒性休克和KDSS^[15,16]。有研究显示KD组PCT可以升高，均值低于细菌感染组，但C-反应蛋白、红细胞沉降率水平可显著高于细菌感染组^[17]。

此外，KDSS可以出现一系列血生化检查异常，对于诊断有一定提示价值，包括低钠血症、低钾血症、白蛋白降低、转氨酶升高、胆红素升高、贫血等，这与细胞因子的高水平密切相关。白蛋白作为炎性反应的负向蛋白，在重症病例包括脓毒症中出现下降，同时毛细血管渗漏可造成血白蛋白漏出，因此在KDSS中白蛋白往往降低显著，但随着病情控制，白蛋白可以在短期内上升。D-二聚体在KDSS患者中可以明显升高，这与脓毒症有相似之处，提示机体处于高凝状态，在合并冠状动脉扩张的情况下，需要考虑抗凝治疗的时机。

N末端脑利钠肽前体主要由心室肌合成分泌，通过利尿、利钠和扩张血管作用，从而实现对血容量的调控，它是反映早期心功能不全较敏感的指标。多项研究显示，KDSS患儿血清N末端脑利钠肽前体明显升高，同时肌钙蛋白也升高，提示心肌损害是发病的重要原因^[18,19,20]。

KD合并心脏损害以冠状动脉损害为主，因此对于疑似患者，如果能发现冠状动脉内径增宽，对诊断有重要提示作用。诊断不明确者反复多次进行超声心动图检查是非常必要的，特别是在出院后监测超声心动图，有助于修正诊断并预防冠状动脉血栓的发生。

目前没有KDSS特异性的临床表型特征及生物标记物，因为发病率不高，多中心的合作研究利于发现具有鉴别诊断意义的指标。

3　KDSS的治疗及预后

KDSS治疗包括大剂量IVIG联合激素抗炎、血管活性药物，以及适当的液体复苏，其中早期的抗炎及纠正血流动力学障碍是治疗的关键。

对于能及时甄别的KDSS，IVIG治疗是必要的，而对于怀疑不完全KD患儿同时出现休克症状，权衡预后，可考虑按照KD进行管理。IVIG按照大剂量(2 g/kg)单次输注，或根据心功能情况分2～4 d输注。KDSS较KD更容易发生IVIG无反应，此时应给予第2剂IVIG。激素能起到迅速的抗炎作用，适用于重症KD，可以和首次IVIG联合使用，且目前越来越多的学者认为激素并不会增加冠状动脉损害的风险，激素用量可以参考IVIG无反应的KD治疗方案^[21,22,23]。对于2剂IVIG和激素治疗后仍无效的KD，可以选择生物制剂、免疫抑制剂及血浆置换^[24]，KDSS采用上述治疗的经验仅有一些个案参考^[2]，中重度心力衰竭是英夫利西单抗的禁忌证。

血管活性药物可选用肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。KDSS使用血管活性药物往往不需要很大剂量，在充足抗炎治疗基础上，较小剂量即可获得很好的治疗效果，且多数可在数小时内逐渐减停。

是否需要液体复苏，需要评估心功能情况及治疗反应，在血管活性药物使用后仍不能纠正循环障碍，考虑血容量不足的情况下可以使用，避免过多过快滴注而增加心脏负担。因为大量的晶体液会降低血浆胶体渗透压，同时很快扩散至组织间，导致组织水肿加重，因此晶体液不作为首选。胶体液包括白蛋白、血浆等。输注白蛋白后可以短时间内增加血容量保证组织灌注，但是如果毛细血管渗漏不能纠正，白蛋白会继续渗漏导致更多液体积聚在组织间隙，需要根据情况少量使用。血浆除增加血容量外，可以用于纠正凝血功能障碍，考虑到血液制品风险，一般不常规使用。

KDSS一般预后较好，对抗炎治疗和血管活性药物反应好，正确治疗后多数在短时间内纠正循环障碍。但对于KDSS认识不足，容易偏离治疗，错过治疗的最佳时机，同时KDSS也具备冠状动脉损害的诸多危险因素^[25]，因此更容易合并冠状动脉扩张和血栓，需要在随访中密切关注。

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参　考　文　献（略）