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川崎病(Kawasaki disease，KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种病因不明，多发生于5岁以下儿童，累及全身中小动脉的急性、自限性、发热性疾病[1]。1967年由日本学者Tomisaku Kawasaki首先报道后，随着研究的深入，KD的相关并发症逐渐受到重视。1975年Kato等[2]报道了1例6月龄的KD患儿出现休克、心功能衰竭等严重并发症的病例。此后，陆续有中外学者报道这种伴有血流动力学改变的危重症KD[3,4,5]。2009年Kanegaye等[6]正式将这类血流动力学不稳定的川崎病定义为川崎病休克综合征(Kawasaki disease shock syndrom，KDSS)。但是，因为休克并不是KD的常见表现，KDSS在起病之初仍有半数以上被误诊，甚至有因错过最佳治疗时机而留下严重后遗症的可能[7,8]。因此，作为儿科医生，应该熟悉并时刻警惕KDSS这一KD特殊亚型。 1 KDSS的流行病学 国内外KD的流行病学研究较多，但是专门针对KDSS的流行病学调查却鲜有报道。我国台湾地区通过国民健康保险系统(National Health Insurance，NHI)分别对2000至2009年度[9]和2010至2013年度[10]进行的KD流行病学调查显示，KDSS在KD人群中的总发病率为1.45%～1.51%，年发病率为0.90%～1.98%，冬季发病率较其他季节高，男性较女性患儿易发生KDSS，年龄中位数为23.2～26.2个月，以8～9岁年龄段的发病率最高。我国内陆尚无全国性的KDSS流行病学数据，但一些区域性的调查报道显示：国内KDSS的总发病率为1.16%～1.23%，男女比例约1.7∶1，以大年龄组儿童多见[11,12]。一项印度西北部地区10岁以上KD的临床研究报道，17.4%存在低血压休克[13]。与亚洲地区相比，西方国家的调查显示更高的发病率，为5%～12.3%[6,14,15]，年龄分布以小于6个月或10岁以上儿童多见，其年龄中位数大于无休克的KD患儿(差异无统计学意义)。 2 KDSS的发生机制 KDSS的发生机制目前尚不明确，推测可能与强烈的全身性血管炎引起的毛细血管渗漏、感染引起的免疫失衡和全身炎症反应、心肌功能障碍和细胞因子调节异常等多机制共同作用有关[16,17]。因此，KDSS的休克类型可以表现为以毛细血管渗漏为主的分布性休克，也可表现为以心肌功能障碍为主的心源性休克，或者两种休克兼而有之。 3 KDSS的诊断和鉴别诊断 现有KD国际指南并没有定义KDSS诊断标准，常用的诊断仍使用2009年Kanegaye等[6]对KDSS的定义，即：在KD诊断的基础上，患儿出现血流动力学不稳定，包括收缩压持续低于该年龄儿童正常低值的20%以上，或合并组织低灌注的临床表现，并需要液体复苏或血管活性药才能维持正常血压水平。 遗憾的是：在临床实践中，发现'血流动力学不稳定'者，一般不会首先被判别为KD的相关症状，并被儿科医师纳入常规的鉴别诊断思路；KDSS病初常以中毒性休克(toxic shock syndrome，TSS)或脓毒性休克(septic shock)收住重症监护病房，当初始治疗效果不佳和(或)超声心动图检查见冠状动脉扩张或动脉瘤形成时，才考虑诊断为KDSS[8,18,19]。因此，KDSS在初入院时大多存在不同程度的诊断延迟。鉴于KDSS在症状上与TSS和脓毒性休克有太多的重叠，三者之间单从症状上很难鉴别。KDSS超声心动图检查可见：较多的心肌炎(心脏增大、心功能降低)、冠状动脉异常病变和瓣膜病变，而TSS和脓毒性休克常表现为高排低阻型休克而少见心肌抑制和瓣膜病变，所以超声心动图或可成为早期鉴别的敏感工具[18]。反复多次的超声心动图检查，及时发现冠状动脉、心肌以及瓣膜功能改变，尤为重要。 值得注意的是：柳叶刀(The Lancet)杂志近期报道了一项意大利新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019，COVID-19)流行期间的观察性队列研究，研究发现当地的KD发病率较既往同时期增加了近30倍，部分KD患儿诊断为KDSS，SARS-CoV-2核酸或血清抗体检测呈阳性，提示SARS-CoV-2感染可能诱发KD和KDSS[20]。感染作为KD可能的诱发因素之一已经得到重视，为此，病原学的结果并不能有效区分KDSS和感染性休克。因此，KDSS诊断的难点并非休克，而是KD本身，如何在疾病早期诊断KD是KDSS诊断的关键，也是精准治疗的前提。重点应该是如何早期明确诊断KD，特别是那些以非典型症状起病的KD。 4 KDSS的临床特征 关于KDSS的临床特征研究大多是小样本的回顾性研究，具有一定的局限性。2017年美国心脏病协会(American Heart Association，AHA)报道：在美国，约有5%的KD患儿出现心血管功能衰竭和低血压，需要使用扩容药、输注血管活性剂或转移至重症监护病房。在这种情况下，血小板减少和高凝血状态比较明显。KDSS患儿出现IVIG无反应、冠状动脉异常、二尖瓣反流和持久心肌功能障碍的风险更高[1]。2018年Gamez-Gonzalez等[21]报道了来自墨西哥两家医院的12例KDSS，并检索了1993年至2016年间的KDSS病例91例，进行荟萃分析指出：KDSS患儿均有发热，平均发热时间7.2 d，最长2周；几乎所有的患儿CRP明显升高和白蛋白减低；32%的患儿表现为不完全川崎病(incomplete Kawasaki disease，iKD)，72.8%的患儿冠状动脉异常，其中65%为冠状动脉瘤，4.8%的患儿形成了巨大动脉瘤；27.2%的患儿有瓣膜反流，最多的是二尖瓣(13.6%)，心包积液占20.4%；44.6%的患儿射血分数(EF)<50%，49.5%合并心脏衰竭；3例患儿有心电图缺血性改变。KDSS更容易出现多脏器损害：63例可获得详细临床资料的患儿中，心外表现以胃肠道受累最为多见(74.6%)，其中呕吐占58.7%，肝损害占42.8%，腹痛占42.8%，腹泻占34.9%，3.1%出现消化道出血；53.9%伴有神经系统改变，包括无菌性脑膜炎、脑病和意识障碍；46%的患儿存在急性肾损伤，表现为急性肾衰竭(30%)，蛋白尿(17.5%)；33.3%的患儿肺部受累，表现为胸腔积液(50%)和肺炎(35%)；3例同时诊断巨噬细胞活化综合征。 国内赵小佩等[22]报道了21例KDSS，其中38.1%为iKD，确诊时发热时间中位数为6 d，KDSS患儿CRP、中性粒细胞百分比、D-二聚体、NT-proBNP水平均高于无休克KD患儿，而血清白蛋白及血小板水平均低于无休克KD患儿。33.3%的KD患儿出现冠状动脉扩张，其中1例巨大冠脉瘤；61.9%的患儿有二尖瓣反流，76.2%的患儿三尖瓣反流，心包积液占28.6%；9.5%的患儿EF值<50%。Li等[12]报道的27例KDSS也得到了类似的结果。该报道还发现KDSS患儿IL-6、IL-10、TNF-α、INF-γ水平较无休克患儿明显升高，当IL-6>66.7 pg/ml，IL-10>20.85 pg/ml和IFN-γ>8.35 pg/ml时，区分KDSS和KD的敏感度和特异度分别为85.2%和62.8%，66.7%和83.7%，74.1%和74.4%。 综上所述，虽然KDSS的临床特征缺乏特异性，但是出现下列临床现象时：(1)不明原因发热，其他症状不明显的休克或低血压的急症病例，尤其是婴幼儿；(2)不明原因发热伴有休克病例，出现其他原因无法解释的多脏器损害；(3)可疑iKD或以非典型症状(如消化系统症状、肝肾功能损害和神经系统改变等)起病的KD合并低灌注状态，尤其炎性细胞因子增高者，也应该考虑到KDSS，并作鉴别。 5 KDSS治疗和预后 KDSS的治疗应包括早期抗休克、KD规范治疗、脏器功能保护和生命支持等多个方面。 在抗休克阶段：当液体复苏难以维持正常血压时，可根据休克的类型使用血管活性药物。对心功能正常者可以选用去甲肾上腺素，存在心源性休克时选用肾上腺素和多巴酚丁胺，必要时也可2种血管活性药物联合使用。此外，激素有利于减轻炎症反应和改善毛细血管渗漏，可根据病情短期使用。 针对KD的治疗：仍遵循AHA发布的指南推荐的治疗方案，即大剂量静脉丙种球蛋白(intravenous immune globulin，IVIG)联合阿司匹林口服[1]。需要注意的是，约50%的KDSS患儿对IVIG无反应，可能需要第二剂甚至第三剂IVIG治疗[10]；故KDSS的一线治疗推荐的是：大剂量IVIG加类固醇激素的治疗；在严重病例，肿瘤坏死因子单抗(infliximab)、白细胞介素-1受体拮抗剂(Anakinra)、环孢素或血浆置换是替代治疗选择[21]。 如患儿存在心肌功能障碍或心源性休克，应控制IVIG的输注速度，避免加重心脏负荷；KDSS患儿血小板水平较无休克KD患儿低，且存在凝血功能障碍和消化道出血等风险，阿司匹林的使用应该酌情调整，目前使用时机和剂量尚无标准，需要在今后的临床实践中不断探索。 KDSS易合并心外脏器损害，可根据临床实际采取相应的保护措施。如出现急性肺损伤引起的呼吸衰竭时使用机械通气，急性肾功能衰竭或严重的全身炎症反应时使用血液透析或床旁血液净化[23]，休克进入难治期组织缺血缺氧难以改善时，植入人工起搏器或使用体外膜肺氧合技术[24,25]等。 虽然KDSS病情危重，治疗复杂，但一经确诊并给予及时干预，患儿大多预后良好，只有少数患儿因心肌梗死、脑出血等严重并发症死亡[7,8,21,25]。 6 小结
KDSS是KD的一种严重亚型，早期识别诊断可以及时有效地控制病情发展，改善患儿预后。作为儿科医师，应对KDSS有充分认识，一方面，要提高诊断的警惕性：(1)对于不明原因发热合并休克病例和(或)并发多脏器损害，要及时鉴别KDSS的可能性；(2)对于症状不完全或以非典型症状起病的KD，可参考2017年AHA科学声明提出的iKD诊断建议，以减少漏诊或延误诊断[1]。另一方面，要提高对KDSS病例的急诊处理能力和后期并发症的认识，尤其是心血管并发症防治，以避免和减少严重并发症的发生。由于KDSS临床特征缺乏特异性，对热程长、治疗效果不佳的可疑病例，尽早进行超声心动图的反复检查和炎症因子检测可有助于疾病诊断。 |
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