新冠感染后多系统炎症综合征（下）

五、诊断与鉴别诊断

诊断就是一个不断鉴别诊断的过程。

1. 与川崎病鉴别

现有病例系列研究显示，40%-50% 的 MIS-C 患儿满足完全性或不完全性川崎病的诊断标准。尤其是 MIS-C 与公认的川崎病休克综合征(KD shock syndrome, KDSS)有相似之处。

目前认为，它们之间的区别点有：

• MIS-C 多发生于年龄较大儿童和青少年，而典型川崎病通常发生于婴儿和年幼儿童。

• 川崎病多见于亚裔儿童，而 MIS-C 更常见于非亚裔儿童，尤其是非洲裔、西班牙裔。

• 消化道症状(特别是腹痛)在 MIS-C 患儿中十分常见，而这些症状在典型川畸病中不太突出。

• MIS-C 儿童更常见心肌功能障碍和休克；而川崎病里只是 KDSS 才会如此。

• 炎症标志物(尤其是 CRP、铁蛋白和 D-二聚体)在 MIS-C 中往往比在典型川崎病和 KDSS 中升高更多。应注意，MIS-C 中淋巴细胞和血小板绝对计数往往比川崎病中更低。

• 川崎病中通常会出现冠状动脉瘤，而 MIS-C 中似乎更少见，而且恢复更快。

必须指出的是，MIS-C 病人如果同时符合川崎病诊断标准，也应予以免疫球蛋白冲击治疗。

2. 与急性重症新冠病人鉴别

• 大多数 MIS-C 患儿既往体健，而大多数急性重症新冠患儿存在基础健康问题。

• MIS-C 患儿往往在数周前有急性新冠表现。

• 急性重症新冠主要累及呼吸系统；而 MIS-C 的呼吸系统是继发与休克、继发与心脏功能衰退。

• 消化道症状(尤其是腹痛)在 MIS-C 患者中更常见；

• MIS-C 患者更常见心肌功能障碍和休克。

• 黏膜表现在 MIS-C 患者中常见，而罕见于急性重症 COVID-19 患者。

• MIS-C 与急性重症新冠相比，炎症标志物(CRP、铁蛋白和 D-二聚体)往往升高更多。此外，淋巴细胞减少和血小板减少在 MIS-C 患者中更常见。

• MIS-C 患者的 SARS-CoV-2 抗体滴度高于急性新冠患者。

3. 与噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)/巨噬细胞活化综合征(MAS)鉴别

多数 HLH/MAS 患儿为急性起病，表现为多器官受累、血细胞减少、肝功能异常以及神经系统症状。心脏和消化道受累不常见，且神经系统症状更为显著。

4. 阑尾炎

许多MIS-C 患儿可出现发热合并腹痛和呕吐；这与急性阑尾炎表现类似。需腹部影像学检查进行区分。必要时请对阑尾炎经验丰富的儿童外科专家会诊。

因为MIS-C有突出腹部症状，要小心跟儿童阑尾炎鉴别

六、MIS 病人的治疗

MIS 病人的表现多种多样，应视乎不同情况选择合理治疗策略。

1. 休克

发生休克的患儿应按照标准方案进行复苏。补液、肾上腺素或去甲肾上腺素是基础性治疗。

重度左心室功能不全的患儿应接受静脉用利尿剂和正性肌力药(如，米力农、多巴胺和多巴酚丁胺)治疗。对于暴发性疾病，可能需要以体外膜肺氧合(,ECMO)或心室辅助装置的形式进行机械血流动力学支持。治疗方法通常与急性心肌炎相似。

表现为严重多系统受累和休克的患者在等待血培养结果时也应及时接受经验性广谱抗生素治疗。经验性治疗方案为头孢曲松联合万古霉素。也可选择头孢洛林联合哌拉西林-他唑巴坦。有符合毒素介导疾病的特征，如弥漫性红皮病，则加用克林霉素。

2. 新冠病毒核酸阳性

有少数儿童此时的新冠病毒核酸仍为阳性。对于 PCR 复制提示 Ct 值小于 30  的危重症儿童，可以考虑瑞德西韦治疗。对于 ≥12 岁以上儿童，还可选择奈玛特韦/利托那韦口服治疗。应注意使用时的剂量、药物相互作用。

3. 免疫调节治疗

对于符合 MIS-C 标准的患儿，我们首选 IVIG 和糖皮质激素治疗，而不是单用其中一种。除非病情偏轻，且有可能需要避免使用糖皮质激素的疾病时(如糖尿病、高血压、肥胖)，我们才考虑单独使用 IVIG 治疗。

糖皮质激素治疗最初为静脉给予甲泼尼龙，剂量为 1-2mg/(kg·d)，分 2 次给药，每日最大剂量为 60-80mg；通常先给糖皮质激素第一剂；然后再给  IVIG。

IVIG 的剂量为单次输注 2g/kg，输注时间为 8-12 小时；肥胖患儿的剂量应基于理想体重。如左心功能显著不佳，可以分 2 天使用。

对于初始免疫调节治疗反应不佳者。即治疗后 24 小时内无改善，例如未见发热消退、器官功能改善、炎症标志物水平下降，则视为初始治疗反应不佳。这类病人可以考虑糖皮质激素冲击，英夫利昔单抗、阿那白滞素治疗。

其中最常使用：

阿那白滞素[5-10mg/(kg·d)，静脉或皮下给药，持续约 3 日，最大剂量为  400mg/d]。

英夫利西单抗(5-10mg/kg，静脉给药1次)。但如疑似 MAS 则不能用英夫利昔单抗。

4. 抗血栓治疗

对大部分患儿给予阿司匹林。通常小剂量阿司匹林[3-5mg/(kg·d)，最大剂量为 81mg/d]，通常治疗 4-6 周或直至炎症标志物(CRP、血小板计数)恢复正常及左心室功能和动脉瘤恢复正常。

当前或既往有静脉血栓事件的患儿应接受治疗性抗凝，通常采用低分子量肝素。

有大或巨大冠状动脉瘤的患儿除了使用阿司匹林外，还应接受治疗性抗凝；通常选择低分子肝素。

对于重度左心室功能不全(射血分数 <35%)的患儿，如果出血风险未增加(如，没有血小板减少、出血素质和活动性出血)，建议予以治疗性抗凝。

除此外，大多数偏轻的 MIS-C 病人需要权衡出血与血栓风险下再做决定是否联合抗凝治疗。而对于重症 MIS-C 通常需要预防性抗凝治疗，除非有显著的易出血倾向。

作者：聂顺利；编辑：蔡语晗