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平时大多医家都是脾阳、胃阴立论，或脾胃阳虚一起表述，并没有正确地区分胃阳虚和脾阳虚，脾阳虚与胃阳虚两种病证，阳虚症状大同小异，但脾气不升与胃气不降是两者的主要区别，正如《素问·太阴阳明论》云：“阴阳异位，更虚更实...入六腑...上为喘呼...入五脏，则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠潞。”至汉代《伤寒论》才将脾阳虚与胃阳虚更加细分，但有治方而无论述。后世吴瑭在《温病条辨》“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛。”可简单概括为“胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻”，脾主升，脾阳虚则下陷腹泻，胃善降，胃阳虚则上逆呕吐。
脾阳虚和胃阳虚都可以有呕吐，但是阳明胃在上腹部，所以胃阳虛容易呕吐。脾是小肠在下腹部，所以脾阳虚少见呕吐。胃阳虚的呕吐，呕出物完谷不化，伴酸腐臭味。胃是化谷的，经过胃的消化，食物就失去了原来的形状，形成了食糜。如果吐出来的东西完谷不化，说明食物还在胃里没有化谷，这是胃阳虚。呕吐物伴酸腐臭味也是胃源型呕吐的一个特点，因为食物在胃里腐熟，所以在胃里储存的食物才伴酸腐臭味。当然呕吐物伴酸腐臭味，多是寒热错杂。如果是单纯的胃阳虚，食物不是特别酸腐。脾阳虚，呕吐的情况很少见。食物经过小肠，已经基本没有形状了，吐出物多为半消化的食物，一般没有明显的酸臭味。胃的呕吐可以表现为食入即吐，也可以表现为朝食暮吐，暮食朝吐。食物刚刚吃下去就吐，是胃源型呕吐，因为胃的排空需要0.53h，比如水分人胃半小时排空。如果吃的是粥，就不需要胃强烈地腐熟，很快就进入小肠，因此吃稀饭很快就会饿。如果吃肉，胃排空得就慢，肉从胃到小肠要1.5-3h。所以食入即吐说明食物根本没有到肠，吃下去就吐了。“朝食暮吐，暮食朝吐”，早上吃了晚上吐晚上吃了早上吐，那是幽门梗阻，食物没有下到肠子，导致了朝食暮吐，暮食朝吐。脾源型呕吐的特点是餐后1-2h呕吐，食物由胃进入小肠以后出现呕吐。如太阴病提纲“腹满而吐，食不下”脾阳虚的呕吐常常伴有下腹的胀痛。胃阳虚呕吐，常常伴有痞，也就是上腹部的胀满，而脾阳虚的呕吐，小肠部位出现腹胀，腹压增高，食物反流到胃，然后引起呕吐，这是脾阳虚呕吐的病因病机。 二、腹泻 脾阳虚最常见腹泻，这种腹泻叫小肠源型腹泻，脾阳虚引起的腹泻，吃进去的食物已经消化，下利清谷，可不伴酸臭。因为胃的位置高，胃阳虚一般不表现为腹泻，但是胃阳虚有时也有腹泻，泻出物多完谷不化伴臭如败卵。例如胃阳虚引起的急性胃肠炎，上吐下泻，排泄物又酸又臭。脾阳虚腹泻多在餐后1~2h，进食后经过小肠的消化，还没有吸收就水样泻，这是脾阳虚的腹泻。食物会在肠道未能正常消化，或菌群失调则会产酸产气，所以脾阳虚的人多矢气，但矢气不是很臭，除非合并阳明腑实证。矢气（古籍多写作失气）一症即放屁，临床上颇为常见，但中诊书籍上却少有记载其意义，在《伤寒论》中“若不大便六七日，恐有燥屎。欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之”矢气一症可作为确定是否可以攻下的关键症状，仲景认为服小承气汤后，转矢气，是有燥屎在内，是为阳明腑实证。故矢气之症可因燥屎在内所致，但平时常常矢气之人，却多非燥屎腑实之证。平常矢气较多的情况可能有以下原因：1、因脾阳虚，饮食不消，停滞肠胃。可治以理中汤合消食化积、化湿理气药。2、饮食不洁导致湿热内蕴肠道。分虚实治以清热利湿、消食化积。3、气虚下陷，清阳不升。脾气不升则中气下陷，陷于下焦则为矢气，此种矢气常伴见气虚下陷诸症，治以《医宗金鉴》：“清气下陷，下矢气也。补中益气汤”。4、肝脾不和。肝主疏泄，畅达全身气机，若肝气不舒，气机痞塞，则多影响脾土，常以痛泻要方，柴芍六君之类治疗。 脾阳虚的人腹胀在大腹，就是下腹部，而胃阳虚的人是在胃脘，就是痞证。叶天士曾云：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”这概括了两者治法用药的差异，脾喜燥药升发，胃喜通药和降。 胃阳虚之治法《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中便有论述：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”胃气虚寒，不能腐熟水谷，无以通降，反而上逆，则食谷欲呕，方中吴茱萸辛、苦、大热，辛、热故可散寒，味苦则可下气，故吴茱萸主治阳明而非太阴可知矣，盖取其“温降”之性，复胃腑“通降”之用耳，生姜乃呕家圣药，其性温，温胃止呕之功为医家熟知，人参、甘草甘温益气，四药共奏“温胃散寒，降逆止呕”之功。综上，则吴茱萸汤主治胃阳虚证可知。 脾阳虚证在伤寒论中亦有方药可寻。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》“太阴病，腹满而吐”“自利不渴者，属太阴当温之，宜服四逆辈”《医宗金鉴》：“四逆辈者，指四逆、理中、附子等汤而言也。”从中可以看出，在治疗脾阳虚时当灵活选用四逆汤一类方剂，盖脾阳虚常累及肾阳，其阳虚程度当仔细辨明（通常舌体润泽而中有黑苔或发黑者或伴有肾阳虚诸症者可知累及肾阳）。吴茱萸汤与脾阳虚经典方理中汤比较，两方皆用人参、甘草甘温益气，其不同在于理中汤用“干姜”之辛热升散之性以温升脾阳，借“白术”甘温燥湿之性以恢复脾运，四药共奏“温脾散寒，升阳止泻”之功。在后世医家中，重视脾胃当分而论之的首推叶天士，正如其门人华岫云所说∵“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。”在补益胃气基础上常选“半夏、茯苓、陈皮、厚朴、姜汁”之品以降逆燥湿，于众药之中又尤喜“半夏、茯苓”，并常谓：“胃虚益气用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。考半夏性辛、温，辛能散能行，然其散而不升，故后人谓之“降药”；温能通阳散寒，功擅燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，正切胃阳虚气逆不降、寒浊停聚之机。观叶天士治胃阳虚常选《金匮要略》之大半夏汤，以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中，临床运用随证加减，但总不离“通补”之旨。 由叶氏医案中可知对于脾阳不振、气虚清阳不升者宗东垣益气升阳治法，如《临证指南医案·脾胃》：“王五十，素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。脾胃阳虚，人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜”对于脾阳虚水湿内停，症见口中多痰涎或伴有腹胀、大便溏泄，用苓桂术甘汤、《外台》茯苓饮，以温运中阳、健脾化湿：对于脾阳虚，阴寒盛者，治以理中汤、附子理中汤，温阳散寒。脾胃互为表里，以膜相隔，共司中焦如沤之职，故其病常互相影响。脾以升清为特性，故脾阳不足通常表现为“下陷”之机，但在某些情况下亦会出现“上逆”之症。如《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”既为太阴不升，为何会有上逆之机？实为太阴脾阳不足，其气耗散不收，故腹满显著，中土之气阳不振，则阳明胃气的无以息息下行，转而逆上，则犯呕吐。如《医学衷中参西录·参赭培气汤》：“况中气不旺，胃气不能息息下降……而乘虚上干。”而此种呕吐以腹满为先或重，呕吐为后或轻，以下利为重，故张仲景强调“腹满而吐”、“自利益甚”，欲以明其中之微妙也。而其用药以温升为主，稍以通降，叶天士正深明此意，故以此为其应于临床之常法也胃以通降为特性，故胃阳不足常以失于通降为要，但同样在某些情况下亦会出现“下陷”之机。如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足戢然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞭后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”既为阳明不降何现下利之症？实为阳明中寒之表，渐扰太阴之里，脾之运化受到影响则水谷不运，清浊相混，夹杂而下。《伤寒论》言.“水谷不别故也¨，“大便初鞭后溏”，此即为阳明扰及太阴之明证。而此种下利常以呕吐为先或重，下利为后或轻，大便先硬后溏，呕吐是为关键。而其用药当以胃为本，虑及太阴，以通降为本、温升佐之由此可见，脾、胃阳虚，异中有同，同是明异，其异易察，同中之异甚乎微妙，故在临床医者均当明辨详察，当机立断。 《医学衷中参西录>：“一童子，年十三四，吐血数日不愈，其吐之时，多由于咳嗽。诊其脉甚迟濡右关尤甚。以温补开通，降胃止血治之。处方温降汤：白术三钱，清半夏三钱，生山药六钱，干姜三钱，生赭石六钱，生杭芍二钱，川厚朴钱半，生姜二钱。一剂血止，数剂咳嗽亦愈。”按：本案患者右关之脉甚濡迟，濡则气虚，迟则寒，则吐衄由虚寒而作可知矣，且童子为少阳之体，阳气未充，又吐血数日不止，阳随血泄，正愈虚，势愈急。若以温中则只顾其本、未顾其标，病难速愈，假以温升，则更助阳明气逆，反助病势，故惟以温降，始为善妥。方以赭石为君急降阳明气逆，以缓其标，更以干姜、白术、山药温补中焦，辅以半夏、厚朴、生姜等降阳明胃气，诸药合用共奏温胃降逆、下气止血之功，效自显矣。《医学衷中参西录》:“高某，年四十，小便下血，久不愈。其脉微细而迟，身体虚弱恶寒，饮食减少。正如黄坤载所谓血之亡于便溺者，太阴不升也。诊为脾阳亏虚，中气下陷。疏方：干姜四钱，苍术四钱，生山药六钱，熟地黄六钱，附子三钱，炙甘草三钱，一剂血少，十余剂愈。”按:患者脉微细而迟乃虚寒之象脾阳虚运化不及，水谷精微无以化生而不思食，故饮食减少；体虚而恶寒，乃脾阳虚无以温养卫外之阳气故也；尿血久不愈则太阴之气阳下陷可知。若以温脾则只顾其本，未顾其标，气血之虚难以速愈，必须温中求升，标本兼顾，始为上策。方以大辛大热之干姜、附子为君，亦走亦守，速缓太阴之气虚气陷、标本兼治，更以白术、山药、甘草温补中焦，辅熟地养阴之力以防辛热燥烈之品伤阴耗血。诸药合用共奏温中健脾、升阳止血之功，效自彰矣。从张锡纯的用药经验中可以明显看出，脾胃阳虚辨证与用药之不同，关键在于气机之升降，气逆则降之，治多在胃，用药常责于厚朴、半夏、生姜甚至代赭石之属；气陷则升之治常在脾，选药又多用附子、千姜或加升麻、柴胡之辈。
注：本文摘自《吴述各家学说·脾胃研究》，《中国中医基础杂志》2016年6月，在此仅转载整理编辑以供学习参考，版权归作者所有。
编辑：袁韬
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