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林某，女，85岁。2016年2月28日初诊。 主诉：双下肢水肿3年。 病史：患者罹患高血压病10余年，3年前出现双下肢水肿，即就诊当地医院住院治疗，被诊为慢性肾小球肾炎，西药治疗病情好转后出院。1年前患者因劳累上述症状再发，化验尿常规提示尿蛋白（+++），尿潜血（++），予缬沙坦、地塞米松等治疗，症状未见明显改善，予停服激素，转诊中医治疗。 现症：双下肢水肿，呈重度凹陷性浮肿，尿蛋白（+++），尿潜血（++），今晨血压160/95mmHg，身困，腰痠，纳呆，尿频，3～4次/晚，头晕，舌质暗苔白，脉弦数。 处：黄芪二至丸 五苓 散方加减。 黄芪 女贞子 旱莲草 茯苓 泽泻 大腹皮 芡实 蝉蜕 三七 杜仲 桑寄生 牡蛎 天麻 钩藤 谷麦芽 二诊（2016.3.27）：患者诉下肢水肿较前减轻，腰痠已缓，头晕止，夜尿2～3次/晚，血压波动于130～140/90mmHg，身困，纳差，舌质淡苔白，脉沉。 去芡实、蝉蜕、桑寄生、牡蛎、天麻、钩藤，加猪苓、白茅根、鸡内金、神曲 三诊（2016.4.10）：患者诉服用前方中药后下肢微肿，沉重感，身困，口稍干，饮食增进，夜尿2次/晚，夜尿舌质淡苔薄白，脉弦，复查尿常规提示尿蛋白（++），尿潜血（+）。 去白茅根、谷麦芽、神曲，加狗脊、芡实、益智仁 四诊（2016.5.8）：患者诉服用前方中药后体力好转，下肢微肿，未再诉下肢沉重感，近日血压不稳，波动于140～150/90～95mmHg，头晕，时有胃胀，舌质淡苔薄白，脉弦。复查尿常规提示尿蛋白（+），尿潜血（-）。 予上方去杜仲、鸡内金、狗脊、益智仁，加怀牛膝、天麻、钩藤、谷麦芽 患者双下肢水肿消失，血压稳定，头晕未再发，胃胀已止。此后宗上方随症稍事加减，不定期复诊调理至今，水肿未再复发，尿常规基本正常，身体状况尚可，疗效满意。 按语：慢性肾小球肾炎，究其病因，《内经》中提出“诸湿肿满，皆属于脾”，“其本在肾，其标在肺”。因此水肿病与肺、脾、肾三脏关系密切。将仲景六经辨证方法用于肾脏疾病之诊治。 本案患者年老体衰，患高血压多年，脏腑亏虚。太阴脾虚，运化失职，水气不化，水湿内停，水属阴类，其性趋下，故身半以下双下肢水肿；气虚不振，机体失养，故见身困乏力；健运失职，故见纳呆；中气下陷，统摄无权，肾虚不固，封藏失职，精微下渗，渗入水道，故见血尿、蛋白尿。 肾精亏虚，腰府失养，气化失司，则见腰痠、尿频；肝肾亏虚，阴虚阳亢，加上脾虚清阳不升，故见头晕、血压高；舌质暗苔白、脉弦数亦肝肾阴虚之象。 四诊合参，辨病与辨证结合，本案水肿属太阴气虚、少阴厥阴阴虚之证。治宜益气养阴，利水消肿，兼平肝潜阳，方拟黄芪二至丸合五苓散方加减。 二诊药已奏效，水肿、腰痠减轻，故守前方去蝉蜕、桑寄生、芡实，减旱莲草剂量；增大女贞子、泽泻用量，加猪苓、白茅根加强补肾养阴、清热止血、利水消肿之力；加神曲、鸡内金健胃消食，顾护脾胃之气。患者无头晕，血压波动尚可，中病即止，故去牡蛎、天麻、钩藤。 三诊患者下肢仅见微肿，蛋白尿、血尿复查较前减少，水肿之标已缓，缓则治其本，故宗上方去白茅根，减大腹皮用量，加狗脊、芡实、益智仁补脾祛湿，益肾固精，并加大女贞子、茯苓用量以滋补肝肾，健脾渗湿。饮食增进，食欲改善，予去谷麦芽、神曲，单用鸡内金健胃消食。 四诊患者血压复高，头晕复现，急则治其标，故于前方去杜仲、狗脊、益智仁，减女贞子、芡实之量，增大旱莲草剂量，并加怀牛膝以凉血通络，引血下行；再加天麻、钩藤清热平肝，息风止晕。患者时有胃胀，故增大腹皮量，并易鸡内金为谷麦芽，以健胃消食，下气除胀。 药后诸症悉平，续予巩固调治以防复发。因患者年纪大，且本病容易复发，故宜长期调治，方能稳定病情，获得良效。 |
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