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呼吸困难是一种非常普遍的主观症状。临床医生应认识到“完全呼吸困难”的概念，并在评估患者呼吸困难时考虑生理、心理、社会和精神因素。咳嗽会导致严重的身体和情绪并发症以及生活质量低下。临床医生不应该忽视病人与咳嗽有关的担忧。呼吸困难和咳嗽的治疗是综合性的，阿片类药物结合疾病导向治疗对两者都有效。恶性胸腔积液预后不良。 呼吸系统症状的临床表现常见于癌症和非恶性疾病，如充血性心力衰竭（CHF）、慢性阻塞性肺病（COPD）和间质性肺病（ILD）。最常见的症状是呼吸困难（气促）。因为他们在多个在治疗场所，我们作为一个医疗社区，共同承担责任，以解决呼吸困难和相关症状。呼吸系统症状的基本治疗属于初级姑息治疗的范围。本文旨在使临床医生熟悉如何处理这些的症状。 呼吸困难 呼吸是一个连续的循环，我们在一生中无意识地执行。呼吸的存在和质量是在出生时评估的；它的消失是在死亡时注意到的。呼吸困难或呼吸困难是指呼吸困难或负担。 呼吸困难是严重疾病、癌症和非癌症患者的普遍症状相差不大。经常致残，呼吸困难是伴随着心理社会，存在的成分，除了物理表现。患者描述呼吸困难的方式存在差异（图1） 定义呼吸困难的急性和慢性方面很重要，因为管理方法不同。专家们提倡将呼吸困难定义为不仅仅是一种急性单一症状，因为随着疾病的发展，呼吸困难成为一种复杂的综合征。 新发呼吸困难以新的诊断突然出现，并经常通过疾病导向治疗解决。例如急性哮喘恶化和细菌性肺炎。 慢性呼吸困难综合征是一种已知的慢性疾病，导致“尽管对潜在的病理生理学进行了最佳治疗，但仍然存在呼吸困难的体验，并导致患者残疾” 严重呼吸困难多见于病程晚期。Mularski和colleaguesas最恰当地描述了这种情况，晚期患者（通常是限制生命的疾病）出现持续和严重的静息呼吸不适，使患者和护理人员无法实现症状缓解。 完全性呼吸困难是一个概念，与西西里桑德斯夫人提出的“完全性疼痛”观点一致。Abernethy和Wheelerill阐述了生理、心理、社会和精神因素对患者呼吸困难体验的协同作用。病人对呼吸困难的主观感觉是复杂的，受到直接生理效应和伴随的焦虑的影响。同样，当病人报告呼吸困难控制不佳时，这可能会困扰照料者和临床医生。病人自身对于晚期疾病的生存危机使呼吸困难的反应更加复杂。 病因学 严重疾病患者通常会有多种疾病，使呼吸困难的管理更具挑战性（图2）。找出病因有助于指导疾病管理。任何干预措施的风险和益处必须与正在进行的临床情况和总体预后相平衡。在晚期或终末期疾病中，疾病改变疗法可能不有益，并可能引起负担和伤害。 病理生理学 呼吸困难可以分为三种不同的特征，它们与特定的神经机制有关：呼吸困难、气腹、胸闷。 呼吸功或增加的呼吸力通常由呼吸肌传入信号投射到大脑皮层。导致这种必然向大脑放电的因素包括： 1. 由于气道阻塞或外部限制（即COPD、肿瘤）而增加的抵抗力。 2. 肌肉无力（即神经肌肉紊乱、恶病质、失调、疲劳）。三。增加运动强度。空气饥饿，也被描述为不满意的灵感，往往是由化学感受器激活。二氧化碳紧张局势在引发这种反应方面发挥了更重要的作用。高碳酸血症影响髓质化学感受器，而低氧血症影响颈动脉和主动脉。当皮层从呼吸中枢接收到要求增加通气驱动力的必然信号，但呼吸反应不满足这一要求时，传出传入之间发生障碍。 胸闷常与支气管收缩有关。气道受体受到刺激，触发对大脑的肺传入。这种神经机械分离与呼吸和刺激化学受体。 流行病学 呼吸困难在各种疾病的姑息治疗患者中经常出现，在文献中有很好的描述（表1）。 评估 应进行病史、体格检查和适当的诊断测试，以评估呼吸困难。在姑息治疗中，各种量表用于评估呼吸困难的严重程度人口改良量表易于管理，易于实施。埃德蒙顿症状评估系统是一个更为全球性的量表，用于评估同时出现的症状，如疼痛、恶心、抑郁、焦虑、困倦、食欲。为了指导诊断和治疗，有必要澄清这是一种新的症状（急性呼吸困难）、正在进行的过程（慢性呼吸困难）还是一种急性对慢性过程（呼吸困难危机）。 评估从最初的接触开始，并在整个疾病过程中持续和重复。治疗可能需要持续滴定或修改作为疾病进展.评价应该包括病人、家庭和护理人员的“完全呼吸困难”观点，因为呼吸困难对记者和观察者都是痛苦的。 治疗 如果发现新的疾病过程、慢性病的变化或低氧血症，建议针对潜在原因进行特殊治疗。同时咨询有专家（如肺科、心脏科、肿瘤科）可能必须的，特别是对于重病患者，临床医生必须权衡任何诊断或治疗干预的风险和益处。这是为了确保护理与患者在医疗护理方面的价值观和偏好以及他们认为可接受的生活质量（QOL）相一致。这种共同的决策方法在疾病轨迹的任何一点上都很重要。 通常情况下，单独的疾病导向治疗可能不会对晚期疾病的呼吸困难感觉产生影响。临床医生可以提供不断变化的护理重点，更症状的管理，即，如下所述。 非药理学 1.体位：定位有助于缓解呼吸困难，在慢性阻塞性肺病患者中，前倾姿势和噘嘴呼吸是有帮助的。对于恶性胸腔积液（MPEs）或积液患者，将积液侧朝下放置有助于使受影响较小的肺通气。 2. 风扇疗法：一项系统的回顾显示，来自非恶性和恶性疾病患者随机对照试验的直接证据有限。然而，有证据表明，手扇疗法可以有效缓解呼吸困难最常见的非恶性疾病是COPD，最常见的风扇治疗持续时间为5分钟。风扇价格便宜，风险低，患者可能从试验中受益。 3.肺康复：在可以进行肺康复的COPD患者中，肺康复可以改善呼吸困难和疲劳，提高生活质量和运动耐力。以医院为基础的项目比以社区为基础的项目有更好的生活质量改善分数一个。在患者的预期寿命为月或月以下，其益处不得而知。 4.氧气：缺氧或劳累患者建议采用氧气疗法低氧血症国际双盲随机对照试验检测了难治性呼吸困难和PO2大于55mm Hg患者的氧气与医用（房间）空气缓解呼吸困难的反应。两臂呼吸困难程度均有不同程度的改善。作者假设刺激鼻腔的空气可以减少呼吸困难的感觉，但有亚组差异。随后的系统回顾发现，在非低氧血症伴慢性阻塞性呼吸困难的患者中使用氧气，而在非低氧血症伴癌症的患者中使用氧气并不相同如释重负，我们建议非低氧血症的癌症患者在考虑O2之前应评估阿片类药物或风扇疗法。 5.其他干预措施：Cochrane系统回顾发现呼吸训练、助行器、神经电肌肉刺激和胸壁振动有助于缓解晚期疾病的呼吸困难。有证据表明针灸或穴位按压可能有帮助。 6.无创通气在临终时的应用：无创通气（NIV）是临终时呼吸困难治疗的常用方法，但强烈建议进行有时限的试验。使用NIV时，必须有适当的、可实现的、耐心的、短期的目标。在一项前瞻性研究显示，半数以上的患者NIV没有影响生活质量，也没有明显缓解呼吸困难症状。 药理学 一．全身类阿片： 综述：现有的证据和专家协会支持在有慢性呼吸困难和急性呼吸困难危象的晚期疾病患者中使用口服和非口服阿片类药物治疗呼吸困难有限时间适当使用，阿片类药物可以通过改善生活质量和功能目标，在严重疾病的早期阶段发挥作用。 作用机制：呼吸困难缓解的理论依据是：（1）中枢阿片受体直接作用（皮质阿片受体）和间接作用（呼吸中枢向感觉皮层的必然放电），（2）呼吸道外周受体作用，（3）缓解焦虑。 安全性：目前的证据支持在晚期癌症、COPD和ILD中使用阿片类药物，而不考虑诱导死亡率或呼吸系统副作用，如果管理负责任。长-吗啡治疗慢性病安全有效呼吸困难。那里是肌萎缩侧索硬化（ALS）的传闻支持，其益处尚不清楚瑞士法郎启动维持阿片类药物治疗呼吸困难需要知情的决策和持续的咨询。必须告知患者和家属常见的副作用，并建议他们进行监测（便秘、恶心、嗜睡和幻觉）。 起始剂量：图3显示了剂量建议低起点和慢起点是合理的，特别是在重病人群中。当开始使用阿片类药物时，临床医生在选择阿片类药物和剂量时，应考虑虚弱、身体习惯、肾和肝清除率、合并症和当前药物。 阵发性与慢性呼吸困难：根据需要，小剂量吗啡可用于治疗阵发性呼吸困难，而缓释制剂则用于慢性呼吸困难。 由于最近疾病控制中心（CDC）的指导方针，当前的阿片类药物流行环境抑制了阿片类药物的使用：2016年，CDC发布了针对癌症治疗、姑息治疗和临终关怀之外的慢性疼痛的阿片类药物处方指导方针。 这些疾病预防控制中心的指导方针涉及慢性疼痛，不适用于因姑息需要、生命终结和临终关怀环境而接受治疗的患者。将潜在的药物使用障碍、成瘾和转移患者进行风险分层，并监测滥用情况仍然很重要。我们建议临床医生遵循当地州法律和国家指南。 2. 雾化药物： 没有有力的证据支持雾化吸入阿片类药物改善呼吸困难或运动耐力。 目前的证据表明雾化速尿可以减少晚期癌症和COPD患者的呼吸困难。 雾化盐水可能对呼吸困难有一定的治疗作用，但尚未完全确定。 3. 苯二氮卓类和抗焦虑药： 苯二氮卓类药物：根据2016年的Cochrane综述，没有确凿证据表明在晚期癌症和慢性阻塞性肺病患者中使用或避免使用苯二氮卓类药物治疗呼吸困难。与吗啡相比，苯二氮卓类药物更具镇静作用。苯二氮卓的类型、剂量、给药途径、频率或治疗持续时间没有统计学上的显著差异。如果阿片类药物不能缓解症状，苯二氮卓类药物可能被认为是一种替代疗法，但还需要进一步的研究。 丁螺环酮：在癌症患者中，丁螺环酮不能显示出对呼吸困难或焦虑缓解的益处，并且没有明确的证据表明其可用于慢性阻塞性肺病。 4. 皮质类固醇： 类固醇在非恶性疾病，如COPD和ILD中的作用已被明确界定。 尽管类固醇用于各种与癌症相关的导致呼吸困难的疾病，如治疗性肺炎（放射性或药物）或上腔静脉综合征，缺乏证据支持或避免将其作为主要药物用于与癌症相关的呼吸困难。最近的一项前瞻性观察研究表明，淋巴管炎癌似乎没有类固醇反应。 多种传统和新型抗肿瘤药物与药物性肺炎有关，即用大剂量类固醇治疗。 当晚期癌症患者出现呼吸困难时，临床医生应监测患者是否出现谵妄，因为许多患者存在功能不良的风险地位、关切存在高剂量类固醇副作用，包括精神运动性激动、高血糖、液体潴留。 5.其他药物： 关于抗抑郁药、草药和大麻素在治疗呼吸困难中的作用，目前尚无定论。 6.姑息性镇静 在极少数情况下，上述措施不能改善呼吸困难症状。姑息性镇静是最后的选择，只能由受过训练和经验丰富的临床医生来实施。我们建议专家进行姑息治疗咨询。 预后 呼吸困难是总死亡率的危险因素，与年龄、吸烟史、肺无关功能性呼吸困难在多种情况下，如晚期癌症、慢性阻塞性肺病、ILD和心脏病，与生存期缩短有关。 姑息性拔管 放弃维持生命治疗的决定发生在美国75%的死亡病例中医院终末期疾病和呼吸衰竭患者，姑息性拔管是指在符合患者治疗目标和偏好的情况下，停止呼吸机支持。有不同的方法来撤回呼吸机支持和管理呼吸困难和空气饥饿，专家有观点认为，神经肌肉阻滞剂在生命停止期间不起作用支持。两者阿片类药物和苯二氮卓用于控制症状。临床医生必须针对不同的病人进行个体化的症状管理，避免用药不足或过量。临床医生可要求专业的姑息治疗咨询，以帮助症状优化和患者/家庭的预期咨询。 咳嗽 咳嗽本身具有保护作用，因为它能排出呼吸系统的吸入物和分泌物拖拉机，它在癌症和慢性阻塞性肺病患者中很常见。虽然在隔离的情况下会有泻药，但如果持续下去会导致身体问题，包括肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、尿失禁、疲劳和失眠，这可能是一种令人痛苦的症状。身体上的后遗症反过来又会造成负面的心理社会影响和隔离。慢性咳嗽会导致其他身体和情绪上的并发症和不良的生活质量。因此，不应将患者的担忧降到最低。咳嗽是由刺激迷走神经传入受体引起的生理反应，并通过上调这些传入性咳嗽的超敏反应。 评价 评估反映了讨论的呼吸困难。临床医生在确定是否需要或提供广泛的检查和治疗时，应明确以病人为中心的需求和目标及其预后。 美国胸科医师学会最近更新了咳嗽初步评估指南。临床方法从确定咳嗽的剧烈程度开始：急性（<3周）、亚急性（3-8周）或慢性（>8周）。 治疗 如果临床上合适，临床医生应该调查和治疗咳嗽的主要原因。在重病患者中，咳嗽的治疗是以症状为基础的。如果病人生命垂危，通常会放弃大量的检查。 管理策略可能包括：（1）药物审查，以消除违规药物（即血管紧张素转换酶抑制剂）和（2）探索非典型咳嗽原因。胃肠道症状，如反流（酸和非酸）和恶心似乎在姑息治疗人群中有很强的相关性，提示咳嗽的治疗可能涉及到酸抑制和促进作用代理。 对于轻度咳嗽，林克司（蜂蜜、糖浆）、吸入的克罗莫格酸钠和周边作用剂，如苯甲酸盐和左丙哌嗪是潜在的选择。愈创木酚一种常用的祛痰和粘液溶解剂，通过松解气道粘液使咳嗽更有效。右美沙芬能有效地抑制急性咳嗽，但在姑息治疗中证据不足；其优点是毒性低、广谱可用性。用于中度至重度咳嗽或轻度咳嗽干预失败，可使用中枢作用药物。 阿片类药物能有效抑制咳嗽。大多数专家推荐吗啡和氢可酮。由于可待因的不良反应、最小的有效性、遗传变异导致的不可预测的生物利用度，应避免使用可待因新陈代谢。加巴喷丁普瑞巴林被认为是通过抑制咳嗽超敏反应来减少咳嗽的潜在药物。 从非药理学的角度来看，专门的言语治疗可以帮助患者。 恶性胸腔积液概述 MPEs是渗出性积液的常见原因，导致住院和相关的年住院费用超过5美元十亿，普通引起MPEs的癌症有肺癌（38%）、乳腺癌（15.2%）、血液病（11.2%）、妇科（9%）和胃肠道（11%）。 渗出可由恶性肿瘤的间接影响引起，也被称为准恶性渗出：由潜在肺癌引起的反应性胸膜炎，气道阻塞，肺不张，辐射诱发胸膜炎渗出液没有一致的治疗指南。 预后 多发性硬化症预后不良。在原发性肺癌中，预期生存率为4-7几个月。因此缓解症状是治疗的目标。Clive和collagues验证了LENT预后评分，该评分使用胸膜乳酸脱氢酶、东方合作肿瘤组评分、中性粒细胞淋巴细胞比率和癌症类型。最后一个因素是显著的，因为根据肿瘤形态（肺癌74d与间皮瘤339d）的中位生存率存在差异。LENT评分的中位生存期：低风险319天；中风险130天；高风险44天。 治疗 缺乏高级别的证据来支持特定的治疗方法。2018年，美国胸科学会（ATS）、胸外科学会，以及胸科放射学学会根据现有的最佳证据和专家意见发布指南，以提供临床应用和以患者为中心推荐.Ost对医疗保险患者进行回顾性研究，发现在使用指南一致性护理时，重复性胸膜干预程序和并发症较少。 诊断性胸腔穿刺应用于无症状患者，因为肿瘤类型和分期对抗肿瘤治疗方案和治疗反应有很大影响。有症状的病人应保留治疗性大容量液体清除。 2018 ATS指南支持：（1）使用超声引导胸腔穿刺以避免并发症；（2）使用留置胸膜导管（IPC）当出现积液、大容量胸腔穿刺后肺没有再膨胀或化学性胸膜剥脱失败时。在有症状的病人，肺被认为是可再膨胀的，IPC或滑石胸膜固定术可以使用。 IPC的优点包括作为门诊插入，可以在家中进行管理，住院时间更短，胸膜手术更少。IPC的潜在风险包括局部软组织感染，如果可能的话专家建议尝试挽救IPC。 呼吸道分泌物 在ALS和COPD患者中，由于咳嗽效率低，人工辅助咳嗽和机械通气可能有助于气道分泌物的管理。 呼吸困难是死亡过程中常见的症状。呼吸困难的患病率从12%到92%不等，它使家庭和临床医生都感到痛苦，常常迫使他们进行干预。尽管Cochrane的审查未能确定解决这一制度的最佳干预措施，但在实践中很常见的。这些药物会引起抗胆碱能副作用。东莨菪碱、阿托品、莨菪碱穿过血脑屏障，可能引起谵妄，而吡咯酸甘酯（季胺）则不会。 咯血 咯血是从肺部排出的血液。当定义大咯血时，没有公认的容积定义（100毫升到1升/24小时）。死亡率增加与酒精中毒、癌症、曲霉菌病、肺动脉受累、肺部限浸润和通气有关支持.姑息治疗病人，咯血可发生在恶性肿瘤、抗凝、凝血病、肺部感染和脓肿、囊性纤维化、支气管扩张和医源性的药物或介入治疗中治疗。大量咯血见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿，很少有肺癌患者。 治疗应根据患者的诊断和既往病史、预后、功能状态、干预成功的可能性（包括与上述干预相关的风险和益处）、个人偏好以及患者认为可以忍受的程度进行调整。 根据出血的原因和部位以及这些干预措施是否符合治疗目标，支气管镜下直接支气管内治疗、介入性放射学检查（如栓塞或手术）可能是合适的。 没有广泛的研究支持药物治疗。文献中描述的用于大咯血的治疗包括全身性或吸入性氨甲环酸以及雾化吸入加压素罕见的大咯血可能直接导致死亡。重要策略包括： 1. 从心理上准备照顾病人的家庭和临床医生。 2. 明确复苏偏好。 3. 制定计划以确保患者的身体舒适，并在事件发生时为家庭提供情感支持。 病人的舒适是通过控制焦虑和呼吸困难来解决的，最好的姿势是避免血液在咽部或功能良好的气道中积聚。 摘要 呼吸系统症状在患有严重疾病的患者中很常见，包括癌症和非恶性疾病。常见症状包括呼吸困难（气促）、咳嗽、MPEs、气道分泌物和咯血。除了身体上的影响外，这些症状对患者的心理、社会、生存和精神上的体验都有重要的影响。呼吸系统症状的基本治疗在初级姑息治疗的范围内，并酌情升级到专业姑息治疗咨询。治疗呼吸系统症状需要药理学和非药理学的方法。阿片类药物在缓解晚期疾病患者的呼吸困难和咳嗽方面发挥着重要作用，应与疾病导向疗法一起考虑。有必要对呼吸系统症状的姑息治疗进行强有力的研究，以便为各种呼吸系统疾病的实践指南提供信息。 --Med Clin North Am. 2020 May;104(3):455-470. doi: 10.1016/j.mcna.2019.12.004.重症沙龙 |
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