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试探《内经》有关妇科的论述 《黄帝内经》是我国古代劳动人民在长期的生活、生产与疾病作斗争的过程中积累起来的经验总结，它对人体的生理、病理和疾病的辨证、治疗都有系统的论述，至今仍然是中医各科辨证论治的理论依据。其中对妇科的论述，虽然篇章不多，但却很重要，现综合归纳如下。 一、经孕之本在于肾 月经、带下、妊娠、分娩是妇女特有的生理特点。《素问●上古天真论篇》首先对月经和胎孕的来源、形成、有无等问题，特明确地指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。这里阐明了月经形成的因素：一是决定于肾气的强弱；二是天癸的至与否；三是任脉的通与涩；四是冲脉的盛与衰。肾主藏精而为作强之官，是元阴元阳之根蒂，是伎巧之所出，只有肾的真阴真阳充沛，肾气旺盛，火暖水温，才能促进天癸的来至，任脉畅通，太冲脉盛，保证月经依时来潮，此时“阴阳和”（《素问●上古天真论篇》）便有受孕的可能。在这里要加以说明的是，《内经》在强调肾气是经、孕之本的同时，也非常注意其他脏腑、经脉与月经、胎孕的密切关系，故《素问●上古天真论篇》曰：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，这就是说，肾气的旺盛，固然是天癸产生、任脉和冲脉通盛、月事依时来潮的关键；但是，如果任脉亏虚，主持诸阴的功能失常，或冲脉衰少，血海不能满溢，以致天癸枯竭，同样也会引起月经闭止，生殖功能衰退，便将失去受孕的基本条件。所以《素同●上古天真论篇》一方面强调肾气是月经、胎孕的根本，另一方面又指出肾之所以能起到这样的作用，主要是依赖于“受五脏六腑之精而藏之”的作用。因而“五脏盛乃能泻”，保持开合施泻，促进人体的正常生长发育。如果“五脏皆衰，筋骨懈堕，天癸竭矣”，则无经行、胎孕可言。 总之，《内经》认为月经和妊娠的根本在于肾气的作用，而肾气之所以能实现一系列的生殖发育过程，除了肾本身的功能之外，必须要有五脏安和与冲脉、任脉的密切配合，才能完成的。若五脏功能衰退，肾气便将亏虚。同样，肾气亏虚，五脏也不能独盛。因而，便要经绝不孕。 历代医家论经，强调五脏气血的安和，其中尤以肝、脾、肾三脏为主要，如《景岳全书●妇人规●经脉之本》曰“经脉之本，所重在冲任，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳”，实是本《内经》之旨，结合临床实践，加以归纳总结，在前人的基础上有所发挥。 二、致病原因 根据《内经》的记载，引起妇科疾病的致病因素包括外感六淫、内伤七情、房劳所伤等，以致脏腑、经络功能失常，气血不和，阴阳失调而发生轻重不同的病变。 1、六淫致病 风寒暑湿燥火，常则为六气，能生万物；异则为六淫，不利于生机，其中尤以寒和热的危害最大。寒为阴邪，其性收引，最易阻遏气机；热为阳邪，其性升散，最易伤津耗液。故《素问●离合真邪论》曰：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢”。太寒则血液凝涩；太热则经血妄行。因而往往导致月经闭 止不行，或经行超前、量多、色红等之变。《灵枢●水胀》提出：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著”便有“肠覃”之患；“寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻”，即出现“状如怀子”之“石瘕”。癥的所在，虽然一在肠外，一在子门，但均由于外感寒邪而引起，可见寒淫为害之惨烈。 《内经》除了认为寒与热之邪能导致妇科的病变外，还认为气候的递序，五运六气的胜复盛衰，对于胎孕生育也有一定的关系，《素问●五常政大论篇》“岁有胎孕不育，治之不全，何气使然？岐伯曰：六气五类，有相胜制也，同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也”，此段论述虽然是泛指一切生物与季节的关系而言，但因人是生化之一，并与外界气候息息相关，因而岁气的胜复盛衰，多少对胎孕的发育有一定的影响。从现代遗传学的观点来说，很多疾病是来自先天，而先天的疾病，其致病的原因虽然是多方面的，但其中气候的温和或恶劣，四周环境的雅静安宁或嘈杂紊乱，也是重要的因素。另外，《素问●六元政纪大论篇》指出，少阳相火司天，风火用事，对血脉的运行有一定的影响，甚至发生血崩之变：“少阳司天之政，初之气，风胜乃摇，候乃大温，血崩”。 2、隐曲惊恐 在一般的情况下，喜、怒、忧、恩、悲、恐、惊正常的七情变化是不会致病的，但若七情过极就会伤及五脏，导致各种疾病，《素问●阴阳应象大论篇》提出：“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”。例如情欲不遂，肝气郁结，肝的疏泄功能失常，就可能有经闭不行之变。另外，《素问●阴阳别论篇》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，对于“隐曲”二字，历来注家有不同的解释：一是作为不得大小便解（杨上善）；二是作为阳道病解（王冰、李念莪），但我认为，张山雷等作情 欲不遂解较为合理。女子经闭不行，其原因虽多，但均与肝有直接或间接的联系。肝藏血，在妇女为先天，若长期情欲不遂，则气机郁结，肝失疏泄，脾不健运，心气不得下通；子病及母，肾的开合失常，故导致“女子不月”。 妇女怀孕之后，宜“调心神和情性，节嗜欲”（《备急千金要方●妇人方上●养胎第三》），以保证身心的健康，促进胎元的正常发育。如果喜怒无常，多思惊恐，则气血失调，波及胎元，便会贻患无穷，或者胎萎不长，或幸而能生，也是多病痴呆。如《素问●奇病论篇》出癫疾的病名、病因和病机：“人生而有病颠疾者，病名曰何？安所得之？岐伯曰：病名为胎病，此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居”。故任何一种情志的过极变化，都会导致阴阳不和，气血失调，男女皆然，正如《索问●举痛论篇》所云：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……总则气结”。 3、房劳伤肝 肝肾内寄相火，肾藏精，肝藏血，精血同源，在妇女同为先天。历来养身之道，贵在清心寡欲，节房事，以固护生命的根源。如禀赋本虚，又嗜酒纵欲，不知适可而止，则肾亏肝伤，精血枯竭，正如《素问●腹中论篇》所云：“醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也”，肾为元阴元阳之根，肝主生发，为冲任脉之所系，肝肾亏损，则生发不振，经源枯竭，故产生月经闭止、不孕等病变。故《素问●上古天真论篇》认为，若“以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真”，必将“逆于生乐”，不是早衰减寿，便是百病丛生，而在妇女常常首先表现为月经的病变。 4、奇经失常 经脉内联脏腑，外络肢节，是构成人体组织器官的重要部分。当内脏有病变时，能影响到经脉和络脉，而经络的病变，同样也会导致脏腑功能失常。从妇科的生理特点来说，《内经》认为任脉、冲脉、督脉同起于会阴，一源而三歧，冲、任二脉又内系于胞中，与妇科的发病关系最为密切，如《素问●骨空论篇》曰：“任脉为病，女子带下癥聚；冲脉为病，逆气里急；督脉为病，脊强反折，……其女子不孕”。任脉主持诸阴而司妊养，督脉主持诸阳而温暖胞宫，冲脉主一身血海而润养全身。若任脉的功能失常，则水湿不化，阴血停滞，故有带下、瘕聚等之变；督脉虚衰，不能温煦脏腑，则胞寒宫冷，摄精无能，虽婚而不孕；冲脉空虚，血海不满溢，筋脉脏腑失养，则气逆冲上，腹内拘急挛痛，或经闭不行等。可见任何一经的病变，都能引起妇科的疾患。而经脉功能之所以失常，虽然有多种原因，但由于经脉内联脏腑，其病变多责于脏腑的病变。如《素问●评热病论篇》曰：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”。胞脉络于胞中而属于心，由于水气上逆，导致肺失宣降，心气不得下通，故导致月经闭止不行等病变。 综上所述，《内经》认为妇科病的致病因素包括外感六淫、内伤七情和有房事耗伤等，导致脏腑、经络功能失常，气血不和，阴阳失调而发病。故《素问●阴阳别论篇》对血崩的病机言简意赅地概括为“阴虚阳搏谓之崩”。 三、诊法辨证尤重色脉 疾病的发生与发展过程是邪正盛衰消长相互转化的过程，要从这种过程了解疾病的本质、症结所在，必须望、闻、问、切四诊密切配合才行。《内经》对于诊察疾病，重视四诊并用，尤重色脉，《素问●阴阳应象大论篇》云“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。在妇女生理或病理情况的诊断和辨证过程中，更重视望诊和切诊的应用。例如对胎孕和病变的判断就有有关切脉的许多记载，如《素问●阴阳别论篇》提出：“阴搏阳别，谓之有子“；《素问●平人气象论篇》提出：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”；《素问●腹中论篇》提出：“身有病而无邪脉也”。《灵枢●邪气脏腑病形》提出：“肾脉微涩，为不月”等。在望诊方面，很重视人中的观察，如《灵枢●五色：》提出：“女子在于面王，为膀胱子处之病，散为痛，搏为聚”。人中为任脉、督脉交会之处，人中的长短、深浅、宽窄及色泽的变化，对于诊察子宫及其他的生殖系统疾病，是具有很大参考价值的。 《内经》对于具体疾病的鉴别诊断虽然不多，但《灵枢●水胀》有关妇女的肠覃和石瘕鉴别诊断的论述却颇为确切。肠覃和石瘕同为寒邪所犯而引起的瘀血病变，两者均有“状如怀子”的症状，但前者“寒气客于肠外”，子宫受到的影响不大，故“月事以时下”，而后者是“寒气客于子门”，直接危害到子宫，故“月事不以时下”，一语道破两者的区别，诚是切当之论。 四、治疗法则纲领挈要 《内经》有关治则的论述，内容十分广泛。在大法上有正治、反治、治本、治标等之分，而在分类上，可以说汗、吐、下、温、清、补、消、和俱备。这些治疗法则，都是根据疾病的表里寒热虚实阴阳而提出来的，至今仍然指导着临床。但值得注意的是，妇女以血为本，似血为用，在妇科病的应用过程中，要重视以下两方面。 1、疏通血脉，调理气血 妇女的疾病，尽管错综复杂，但均与气血失调有关。凡七情所伤，气滞血瘀者，宜“疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问●至真要大论篇》）。寒凝血瘀而形成癥瘕者，则用“血实宜决之”，“肠覃、石瘕，皆生于女子，可导而下”。这种疏气祛瘀的目的，在于调理气机，畅通血脉，保持气血的调和。 2、论证用药，贵在扶正 《内经》的治疗法则，虽然纲领性很强，但都是根据病情而定的。纵然是怀孕的妇女，仍然本着有是症而用是药。如《素问●六元政纪大论篇》曰：“所谓妇人重身，毒之何如？有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其可犯也。”只要是积聚的病变，仍然用化瘀攻伐之品。然而，妇女为娇嫩之体，加上怀孕在身，更宜注意扶正保胎，所以接着便提出“衰其半而止”。也即是《索问●五常政大论篇》所说的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”。总之，扶正与祛邪兼顾，其目的是为了保护正气，在治疗妇科疾病时尤为重要。 以上两点，是就妇女的病理特点而言，除此之外，《索问●至真要大论篇》和《灵枢●五色》所提及的其他治则，同样也可以用于妇科的。例如阳虚而经行错后用“寒者热之”或“劳者温之”；血热经行超前则用“热者寒之”；瘀积经痛则用“结者散之”；癥瘕不孕，多用“坚者削之”等等。 特别值得注意的是，《内经》全书共附有十三方，其中乌鲗骨丸是治疗妇女血枯经闭的名方，也是首载的第一张治疗妇科病的方剂。方中之乌鲗骨即海螵蛸，其气味咸温而下行，能软坚，能通行，凡赤白漏下及血枯经闭宜之；藘茹即茜草，气味甘寒，能止血，能活血，凡血崩或经闭可用；麻雀卵气味甘温，有温养精血之功，能治男子阳痿不举及女子阳虚带下，便溺不利；鲍鱼气味辛温，能补益精气而利血脉，为温养之佳品，与诸药同用，则相得益彰。全方具有益气生精、补血养阴、强壮肝肾、活血通经之功，凡血枯精亏诸症，均可用之。至今仍然为妇科常用的方荆之一。 《内经》是一部内容极为丰富而重要的经典著作，它的理论体系、辨证方法和治疗原则，都具有很高的科学性，至今仍指导着我们的临床实践。因此，我们只有结合临床实践，更深入地学习和研究《内经》的有关知识，才能吸取其精华，用来指导临床辨证思维和遣方用药，提高医疗水平，以解除患者的疾苦。 图书名称：班秀文（跟名师学临床系列丛书） 图书作者：班秀文著 |
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