案例实录
师某，男，40岁。2010年8月15日初诊。
2003年患溃疡性结肠炎至今，平素大便不成形，每遇饮食不慎或者精神压力大时容易腹泻。伴有额头汗多，纳多。舌暗红、苔薄白、脉细弦缓。处方：党参1包、炒白术1包、制附子1包、干姜1包、木香1包、黄连1包、炙甘草1包，7剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年8月22日二诊。患者复诊反馈：服上方有效，但是3天前突然发热，一天后热退。舌暗红、苔白、脉细弦缓。处方：上方白术改为苍术，干姜改为炮姜。去木香、黄连、制附子加生牡蛎1包、鸡内金1包，7剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年8月29日三诊。患者复诊反馈：服上方后，大便基本成形。舌暗红、苔薄白、脉细弦缓。处方：上方苍术改为炒白术，7剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
2010年9月5日四诊。症状减轻，最近睡眠欠佳。胃部症状有所反复。舌暗红、苔薄白、脉细缓。处方：人参1包、生苍术1包、炮姜1包、焦神曲1包、生龙牡各1包、炙甘草1包、茯苓1包，7剂。水冲服，日1剂，早晚饭后温服。
药后无不适，停药。
思辨现场
问：本案从方药上很难看出在处方时用的是脏腑辨证还是六经辨证。我们可以理解为太阴病，因为《伤寒论》第277条说“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈”。也可以理解为脾胃虚寒，与经言“脏有寒”相契。那么根据患者的主诉，当时您是如何辨证的呢?
答：李东垣说：“能食而瘦，胃强脾弱。”脾怎么虚弱了？虚在哪儿了？在这位患者身上，表现出来的似乎更倾向于脾阳虚。
纳多意味着没伤了胃，老拉肚子意味着脾不好。从这个角度来讲，当时在开这张方子的时候，脑子里思考的是脏腑辨证。
从处方来看，首诊是用理中汤加附子，又合上了香连丸。单从方的角度，我们可以看作是对经方理中汤的加减。
问：为什么合入香连丸？
答：“辨太阳病脉证并治”，这是张仲景在《伤寒论》里面用的标题，可以看出，先辨病，再而脉，再而证，最后是治。
很难说张仲景那个时代就没有溃疡性结肠炎，起码他老人家没有听过。但是既然现在我们听到了，就不能装作没有听到。
考虑到患者有溃疡性结肠炎这个病，在某种程度上会出现类似于痢疾的症状，这和单纯的大便溏泻不一样。单纯的便溏一般是从虚、肾虚、寒、湿这几个方面考虑。
但是一旦考虑到有痢疾的可能，在治疗的时候，经常会想到“湿热”这两个字。本案我们也需要考虑有没有这种可能？
于是在附子理中汤里面佐用香连丸，主要是针对“湿热”而设。
问：在中医辨证的同时考虑西医的诊断，这样看起来会不会显得不够地道纯正?
答：也许有的学者不主张西医的病名影响中医的辨证，但在实际的临床上，我们有意无意地去考虑一点西医疾病的基本病机，是有助于提高临床疗效的。
这样做并非全是坏事，当然如果在辨证的时候过多地受西医诊断的影响，甚至反客为主、本末倒置的话，那就不合适了。
问：二诊患者来诉，说首方吃上有效。但是三天前莫名其妙地发热，持续了一天以后热退。这种情况在辨证时如何考虑？
答：对于这次莫名其妙的发热，尽管他服用感冒药好了，但是作为医生我们要想一想，这里的发热和我们的用药有没有关系。
有没有这种可能，这个发热是阳气来复的一种表现。喝上附子理中汤，阳气一来复，正邪一交争，发热了。等正气胜邪，则热退身凉。是有这种可能的。
我们现在没有足够的理由来证明这个说法，并且在这里是不是正邪交争引起的发热对我们接下来的处方用药影响也不大，但是我们的脑子里起码应该这样思考过，要绷着这么一根弦。
问：二诊去附子是为什么？
答：考虑到三天前突然出现的发热，考虑到多了一点的舌苔。这些似乎都在暗示着我们，前面的方子继续用下去可能会热。
于是立即调整寒热的比例，去了辛热的附子，在香连丸的使命完成后，果断地撤出。加入生牡蛎和鸡内金。
问：二诊将白术改为苍术的意义是?
答：用苍术来代替白术，是对有可能继续发展的湿邪进行设防，因为换成苍术可以加大祛湿的力量。
问：为什么用炮姜代替首方中的干姜？
答：之所以首方中不用炮姜，是怕炮姜敛邪。相比之下，干姜辛散之性更适合首诊用药。
毛主席说“打扫干净屋子，再请客”。首方用了一周以后，寒邪散得差不多了，我们认为可以“请客”的时候，就将干姜换成炮姜。
问：加生牡蛎和鸡内金主要是针对？
答：加生牡蛎主要是用以收敛不成形的大便。这位患者本身脾已阳虚、中气不足。加入牡蛎恐不利于胃纳脾运，为了防止牡蛎伤损脾胃，故加鸡内金健脾胃以提前设防。
可以说是因为怕生牡蛎伤损脾胃，所以又加了鸡内金来健运脾胃。
问：四诊在辨证论治时又是如何思考的？
答：四诊舌苔转薄白，于是迅速地将党参换成人参，其补益之力大增。
此时湿邪并没有放弃进攻中土的机会，一直是虎视眈眈。这个时候当然不希望因为医生的疏忽而让好不容易清利的舌苔再度腻走来，于是四诊不仅将白术换成苍术，更加入了茯苓。一起来防止中焦湿邪的产生。
医案拓展
1、关于未病先防
本案中的几处用药体现了未病先防的理念。
比如：二诊时候，考虑到服药期间出现过一次发热，故而去掉制附子等药以调整处方的寒热；二诊因为怕牡蛎伤损脾胃，所以提前用上了鸡内金；四诊因为用了生龙牡，于是加顾护脾胃的焦神曲；四诊怕舌苔转腻，故以苍术代白术，并加茯苓利湿。
通过辨证对疾病的发展进行合理的预判，对于可能出现的情况，提前用药进行干预，引导疾病朝着我们希望的方向发展。
本案看似治疗平稳，用药也是中规中矩。实则对医者辨证处方的要求颇为苛刻。稍有不慎，中焦即为湿邪所侵，进而致变证峰起。收复失地恐又需迁延时日。
2、关于理中丸（汤）
老师曾经提出一个问题：理中丸是太阴病的主方么？
并且以这个问题为题目，写了一篇文章，其中提到理中丸出现在霍乱病篇而非太阴篇。
对于太阴病的证治，条文中说宜四逆辈。如果在理中丸里加了附子，则本方似乎也可以归入到四逆辈中来。
即便不加附子，后世很多伤寒学者也将理中丸定为太阴病的主方。在这里，六经体系的太阴和脏腑体系的脾胃似乎有意无意地联系在了一起。
如王子接说：“理中者，理中焦之气……仲景立论，中焦热，则主五苓以治太阳；中焦寒，则主理中以治太阴。治阳用散，治阴用丸，皆不及于汤……”这是从六经体系来解读理中汤。
吴鞠通说：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药；干姜能通能守，上下两泄也，故脾胃两守之……”分析理中汤的方药，提到了脏腑，提到了脾胃，这是从脏腑辨证的角度来解读理中汤。
在用药上，我们可以感受到老师对于用人参这类补益药，非常谨慎。舌苔腻的时候肯定是不用的，这和很多医家的用药是不一样的。
受老师的影响，笔者茬临床上每当面对舌苔白或者白腻的患者，首先想到的是湿邪。此时若用补药，总觉得会影响脾胃的运化和湿邪的清利。
在临床上，当面对虚实夹杂的病机时，绝大多数情况下会先驱邪，后扶正。有时候患者虽然虚象明显，但是同时也有痰、湿、瘀等实邪存在，此时若补虚，患者或许会畅快于当下，但内伤之邪更甚。若泻实，则又恐患者因为心理上的好恶而失去依从性，可谓两难。但最终的选择仍然会以驱邪为先。
这本是一条简单的治则。但是在临床上，为了迎合患者的心理，我们正有意无意地将其忽略，淡忘。
