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本文作者：胡青山 正在休假的赵强（化名）接到患者电话的时候，刚好在吃午饭。和患者聊了 20 分钟以后，赵强挂断了电话。 晚饭的时候，中午的患者又打来了电话，因为家里有其他事情要处理，赵强和患者聊了一会以后，匆匆结束了电话沟通。 赵强是内蒙古西部某三甲医院精神科的医生，在休息时间接到患者的咨询电话，对他而言，已经再平常不过了。 「可能晚上他还要再给我打电话」，赵强说，「这位患者是之前已经出院的病人，现在病情有一点反复，家属就给我打了两个电话。」 第一通电话，患者的家属介绍了患者病情的变化，赵强认为患者应该去做心理干预，于是建议他联系其他心理医生咨询，并留下了心理咨询医生的联系方式。 第二通电话，患者的家属又重复介绍了一遍患者病情的发展和变化。「但是，他没有提是否按照我的建议做了进一步的诊疗。」 赵强知道，晚上一定还会有第三通电话。对于他而言，这是生活和工作的常态。 长期治疗的患者与留电话的医生 对赵强所在的科室而言，给患者留电话是常态。与其他医院和科室不同，「我们一般都是主动给患者留联系方式。」 赵强认为这和他所在医院和科室有密切的关系。 「我们医院在西北一个边境城市，患者分布在广大的农村里，这些农村很可能处于无人区，他们出来一趟非常困难，如果因为一点问题就要坐几个小时的车到我们医院来就诊，这确实也不太实际。」赵强说，对于精神科而言，患者用药依从性较差，很多患者不愿意吃药，留下医生的联系方式，患者如果有什么问题，或者需要调整药物，可以及时与医生联系。 「另外，精神科的检查更多依靠问诊，这和其他科室有很大不同，尤其是经常住院的患者，量表之类的东西不一定每次就诊都要做，在电话里问和当面问是有差别，但是有些时候也可以忽略。」但是，如果通过电话沟通，赵强认为患者需要面诊，或者住院观察，他也会直接告知患者和家属。 与赵强类似，武汉市某三甲医院肿瘤科医生张伟（化名）也经常给患者留联系方式。 由于肿瘤科的疾病往往需要周期性治疗，患者可能过一段时间又会回来，医生往往需要与患者保持随访和联系。 张伟手机通讯录中的患者和患者家属 图源：受访者供 「我们每个学科的疾病谱不一样，疾病特点不一样，比如说如果是一个外科医生，一个阑尾炎开完了，你这辈子也不会去找他了，他就不会存在加微信、留电话，下次再找你这种情况。」 张伟说，「但是，肿瘤科的医生一般要和病人保持联系。」 张伟认为，肿瘤科医生与患者保持联系有助于患者的病情管理。「比如有人打了化疗，化疗一个周期 21 天，他不可能 21 天全住在医院，有的患者做完化疗就回家了，回家之后他可能要就近查血，这时候他可以和你沟通，把他在当地查血的结果反馈给你，你告诉他需要怎么样处理。」 除此之外，给患者留下联系方式也可以方便患者预约管理。对于三甲医院而言，住院床位经常是紧缺的，并非患者去了就能有床位。「留下联系方式，你就把这个病人写在了你的列表里面，他要来之前提前联系，你就要提前给他分配床位，是会有管理方面的考虑。」 信任我才找我咨询？ 无论是管理病人，还是随访患者，医生留下联系方式、患者私下联系医生，其实本质上都是基于信任而做出的选择。 李洁（化名）是广州市某三甲医院妇产科的医生，当患者问她要联系方式时，一般情况下，她也会给。不过，她与患者私下的沟通更像是朋友之间的交流，是完全基于信任的联系。 李洁之前遇到过一位老年患者，住院时病情已经比较重了。「她是肠癌转移的子宫内膜癌，已经是晚期了，现在去别的医院治疗了。」患者的女儿加了李洁的微信之后，偶尔会向她表达焦虑，李洁往往以安抚为主。 「其实我给他们更多的是安慰，因为疾病重到一定程度，我帮不了什么忙。他们也去了更好的医院看病，我也不可能比那些主任医师有更好的治疗方法。」 偶尔李洁也会主动联系患者。由于在妇产科工作，李洁常常会遇到一些想怀孕而来求医的患者，「有些患者比较特别，她可能之前反复流产，或者说很想要个孩子，但是要不到，整个人很受打击，在怀孕这条路上，很有挫败感。」这种情况下，李洁会主动联系患者，询问患者情况，「其实更多的也真的是一个安慰」。 有时候，李洁在医院工作遇到之前类似病历的患者，或者因为某件事情、某篇文章、某个视频忽然想起了某位患者，她也会通过电话或者微信主动问问患者的情况。 「我觉得这些病人也给了我很多鼓励，因为有时候我心情不好或者发朋友圈抱怨，这些患者也会主动来安慰我，所以我也会主动打听一下她们的近况。但是，真的说给他们提供什么帮助的话，其实没有什么太多实质性的帮助。」 信任成为沟通医生和患者之间的纽带和桥梁。 虽然在休假的时候不断接到患者的咨询电话，但是赵强认为「患者是比较认可我的权威性和人品，所以才会找我」。 事实也确实如此，那位一天内打了三个电话的患者之前长期在上海居住，因为老家在内蒙古，所以来这里寻求赵强的帮助。经过赵强的治疗，患者情况有了比较明显的改善，「人家当时也确实是又送锦旗又送鲜花的，可能也确实比较认可我。」 张伟同样「不想辜负患者的信任」。「他肯定是相信你，才会找你看病；他相信你，才会来问一些问题，即使这些问题是亲朋好友的健康问题。」 但是，基于信任的沟通背后却隐藏着烦恼与风险。 无法分开的工作和休息时间 最多的时候，张伟一天接到了四十多个来自患者的电话。「其中有一位患者特别纠结，一个人打了特别多电话，就是来询问自己疾病的情况。」 「我肯定会觉得烦的，因为我不喜欢接电话，电话铃一响我就很紧张，我觉得我能发文字最好，能打语音的就不要打电话。」张伟坦言，每次接电话其实都会给他带来压力。 除了电话频率多，患者打电话的时间也很让张伟无语，他曾经在早上5点接到患者的电话。 「没办法，他给你打，你还是得接，因为你不知道有什么事情，你接到以后才知道他会不会有什么紧急情况，有紧急情况他肯定是需要你的。」张伟对于患者不分时间场合就打电话的行为也很无奈，「但是，接完之后我会告诉他，你下一次打电话的时候注意一下时间，我们其实特别无奈。」 赵强最晚在半夜 12 点接到患者打来的电话。「也有在凌晨四五点打电话的，但那时候我已经睡觉了，手机也是静音状态。如果他打了好几个电话，事情可能会比较急，我会选择早上起来回一个电话。」 虽然患者联系时间和频率都不固定，但是赵强一般也能够理解。「人家虽然没有作息的观念，但是半夜打电话肯定都有急事。因为有些病人有时半夜急症发作，家里人确实没办法才会给我们打电话，我也特别能理解。毕竟这种病患，你说他们可怜吗？确实挺可怜，其实他们家人更可怜，非常无助，没办法才给我们打电话。」 不分白天黑夜打电话的患者带来的只是生活上的烦扰，如果医生通过电话咨询导致患者治疗延误，甚至带来医患纠纷，可能医生面临的就不只是生活上的烦扰了。 非正式咨询背后的误诊与风险 2019 年，一则网上问诊医生倒赔 2 万块的帖子在网上流传。文章称一位儿科医生的朋友由于小孩眼睛发红，在微信里咨询医生是不是因为发烧引起的，该医生建议对方先用些眼药水观察看看。后来小孩病情加重，去眼科检查为眼眶蜂窝组织炎。由于患者住院花了不少钱，因此医生被迫赔了 2 万元。[1] 图源：微博截图 这种非正式咨询背后的误诊和风险可见一斑。实际上，非正式咨询并非中国特色，在美国，这类非正式咨询有个专门的词汇「Curbside Consult」，直译成中文就是「路边咨询」。 2010 年，The American Journal of Cardiology（美国心脏病杂志）一项研究指出，在美国，「路边咨询」非常常见，初级医生平均每周收到 3.2 次路边咨询，专科医生平均每周收到 3.6 次路边咨询，胃肠科医生平均每周花费 1 小时进行路边咨询。[2] 路边咨询的误诊风险也是被研究论证过的了。2012 年，J HOSP MED（美国医院医学杂志）发表了一项研究，对比了正式咨询和路边咨询的差异，研究选取了一所大学附属医院对 47 名患者的诊疗意见，其中一位内科医生进行的是路边咨询，而另外一位医生则进行正式咨询。 结果发现与正式会诊相比，路边咨询的信息误差率达到了 51%，而正式咨询改变了 60% 的诊疗方案。研究认为，路边咨询由于获得信息是不完整的，最终会导致不正确的诊疗建议。[3] 其实，对于电话咨询背后的风险，医生们并非不知道。 「首先，你没有看到本人，医生判断起来不完善，毕竟缺了一个环节，肯定有遗漏的风险。还有的病人甚至是家属帮忙来问，就更失去了一道环节。其次，你没有办法看到病历文书，如果在实体医疗机构看病，你有一个病例，医生会在上面写一些情况和建议。」张伟说，「没有看到真人，也没有病历文书等资料支撑，就很容易出问题，出了问题之后就陷入很不利的局面。」 但是，即使知道可能存在风险，医生们也还是会给病人留下联系方式，为患者提供电话咨询。「确实有这样那样的风险，但是只能说这是权宜之计，因为患者在那里已经发病了，你指望他在偏远地区突破重重困难来我们医院就诊，确实是有些困难。但是你说有没有误诊的风险？其实也是有的，所以说这是一个很难解的问题。」赵强如是说。 不过，医生们也会采取一些手段尽量降低可能存在的风险。对赵强而言，他一般不会为初诊患者提供线上问诊服务。「我留联系方式的患者主要是我亲自接诊过的患者，或者住院我管床的患者，或者我已经在门诊看过并开药的患者，其他的新患者我们一般不太主张远程问诊，我一般主张是面诊。」 张伟则认为与其给患者留私人的联系方式，不如直接推荐患者到一些线上问诊平台问诊，这样能规避一些风险。「目前行业内是在鼓励互联网医院，疫情对互联网医院本身也有推动作用。互联网医院本身是法律框架内的，有一个实体医院或者实体机构作为依托。在这个框架之内，有的医生可能有处方权，有的医生可能只能问诊不能开药，规定本身就是在规避风险。」 但是，武汉市某三甲医院儿科医生吴达（化名）则认为，给患者留私人联系方式其实很常见，但是通过电话或者微信问诊导致患者出现问题，医生其实应该有很大的责任。「你做医生就要去考虑很多的可能性。我们一般看病会说建议你怎么样，然后如果怎么样了，你需要去怎么处理，你只有这样去跟病人交代了，病人才会有心理预期，知道他可能出现的好与不好。」 「如果私下线上问诊出现了问题，那么他在医院面对面的诊疗过程当中，也可能会出现这种情况，因为他是不严谨的，我觉得这和网络其实并没有什么联系，不是说只有在网上才会遇到这种问题。如果你遇到医闹打官司，可能病历上一个词一个字表述不正确、不准确，就能成为你胜诉或败诉的关键。」吴达如是说。 不过，也有医生从根本上避免了这些风险，他们拒绝给患者留下私人的联系方式。当患者想要联系方式的时候，李洁会先评估一下患者的素质如何。「我觉得比较难缠的患者，我就会说医院规定不能跟病人之间有私下的联系。」 |
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