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一、病案简介： 翁某，男，57岁，素体薄弱，患2型糖尿病10年，服西药二甲双胍和拜糖平，加上饮食和运动，血糖一直稳定正常范围。 一诊：2013年9月30日 近半年来每10天感冒1次，发则恶寒发热（体温多在37.2-37.8℃之间）、头身疼痛，腹泻呕吐，精疲乏力，空腹血糖达13.5mmol/L左右，均需一周时间加用胰岛素才能愈其感冒，平其血糖。为减少感冒次数、缩短感冒疗程、并不加胰岛素，曾二次来问诊本医，辨证均是太（阳）少（阴）两感，予温补加温散法，表里同治。首诊从《伤寒论》一般先表后里治疗原则施方，先用桂枝汤加味治寒热表证，表证已，再用四逆汤合保元汤治糖尿病里证，有效，但费时6天，仍需用胰岛素血糖才能从感冒中平复正常。次诊则“急者先治”，先里后表，先予四逆汤合保元汤2天救里，后用桂枝汤2天救表，效果更佳，感冒4天痊癒，但仍需用胰岛素控制血糖。此次是第三次来诊。 刻诊：又流清涕、打喷嚏、低烧37.4℃二天，深圳虽秋阳似火，但却厚衣戴帽需人搀扶来诊，怕冷汗多，头身疼痛、四肢发凉，神疲嗜睡，语言有气无力，纳差食减，大便溏薄，尿清泡多，舌质淡、苔白腻，脉沉细数，空腹血糖11.7mmol/L，尿糖+；想国庆期间回内陆老家。 西医诊断：1、感冒；2、2型糖尿病。 中医辨证：太少两感，表里俱重俱急。 方药：回阳急救汤合桂枝汤加减；制附子30干姜15炙甘草15党参10茯苓10炒白术20桂枝10陈皮5白芍10姜枣各3生黄芪30防风10葛根30：2剂，水煎服。同时，服用降糖西药。 二诊：2013年10月2日 热退身暖，体温36.5℃，食增神振，便软溲泡消失，薄衣脱帽，自行来诊，余症也去，空腹血糖6.0mmol/L（未用胰岛素），舌同上，脉沉细软不数，上方去白芍、葛根、防风；减制附子15干姜10炒白术15；加仙灵脾10山药15鬼羽箭10：7剂，带药回内陆。汤剂药毕，续之晨服补中益气丸，晚服金匮肾气丸。 三诊：2013年10月12日 药后血糖稳定，而且空腹血糖正常，目前只口服降糖西药。遂用十补丸（金匮肾气丸+鹿茸和五味子）、补中益气丸、“肾四味”加葛根、丹参、鬼羽箭、石斛等，做成药丸，每天三次，每次4.5克，餐后温服，共服三个月。一年回访，精力增，感冒少，除血糖偶然波动需加服二甲双胍及常规餐后口服拜糖平外，一直靠药丸调控，血糖稳定在正常值。 【体会】 1、关于杂病治疗过程中表里先后与新疾和宿疾的治疗顺序 内伤宿病，如遇感发作或加作，《金匮要略》的治疗原则是先治表证，后治宿疾之里证。即“夫痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。理论上解释宿疾病久，势缓难拨，不能急治；卒病如感冒势急易治，稍缓易起变化，故宜先治。本案首诊前的二次治疗，首次是先表后里，虽效，但费时长；次诊先里后表，效更好，费时短，说明“急者先治”符合临床。但10天感冒一次还要4天才能痊癒，生活中近一半时间都在感冒中度过，尤其每次治疗感冒的同时还需加用胰岛素才能平抑因之带来的高血糖，这种疗效仍嫌不足。 纵观张仲景和后世医家所治，更多的是表里同治，或者说新病痼疾同时顾及。如太阴阳虚与太阳中风的桂枝人参汤证和少阴阳虚与太阳伤寒的麻黄附子细辛汤以及本案所用的回阳救急汤，均是表里同治之方。就本案而言，一诊就是感冒之新感与2型糖尿病宿疾同疗，而选择回阳救急汤，用四逆汤温补少阴，用桂枝汤（另加白芍，且易肉桂为桂枝），再有四君子汤补益中焦，温补针对宿疾糖尿病，温散调和营卫针对风寒感冒，温、补、透三管齐下，表里与新宿同时顾及，才用2天治疗本案感冒，高血糖不用再加胰岛素而中药就能平定，尤其后来药丸巩固之后，一年多来感冒未曾再患，其效可谓“满意”。 2、本案中的回阳救急汤 乃《伤寒六书》方。原方主治寒邪直中三阴，真阳衰微，吐利神极度疲劳。表现为四肢厥冷，神衰欲寐，恶寒蜷卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。有回阳救逆，益气生脉之功。药用熟附子9g，干姜6g，人参6g，炙甘草6g，炒白术9g，肉桂3g，陈皮6g，五味子3，茯苓9g，制半夏9g。水二盅，姜三片，煎之，临服入麝香三厘(0.1克)调服。中病以手足温和即止，不得多服。 究其药，实则含六君子汤+四逆汤+五味子、肉桂、麝香、生姜；是温补太阴与少阴阳气之合方，再加白芍和大枣，则含桂枝汤，又有外透太阳之功。六淫之中，寒邪致病最烈，每每会直接加重原有的宿疾如糖尿病、高血压病、冠心病等。其治疗必须一手温补太阴少阴里阳以化内生之寒，一手温散太阳寒邪以透外来之寒，这一治则，在空调和冰食盛行的今天尤其重要。 |
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