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摘要：本文从“先表后里，先里后表，表里同病”三个不同的方面，对《伤寒论》表里辩证法进行了探析，对表里病进行深入浅出的分析，以求提高对表里病的辨治能力。 《伤寒论》是我国第一部理论联系实际，“理、法、方、药”一线贯穿的中医经典名著，自唐代以来就被奉为学习中医的必读之书。《伤寒论》的治则，可概述为以下四个方面： ①、治未病； ②、治病求本； ③、调理阴阳，驱邪扶正，以平为期； ④、表里先后，轻重缓急。 其中“表里先后，轻重缓急”的辩证论治，是其中较为复杂的部分。《素问～至真要大论》，云：[从内之外者，调其内；从外之内者，治其外；从内之外而盛于外者，先调其内而后治其外；从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内]。张仲景将这种兼顾内外，复杂的调治思想，应用于外感热病与内伤杂病的治疗中。《伤寒论》在“表里同病”时，又因“发病有先后，病候有轻重，病势有缓急”等不同情况，而确定治疗原则，其中又包括“治表、治里、先治、后治、缓治、急治、并治”等多种治法。先试析如下： 一、先解表后治里： 如：第32条，云：[太阳与阳明合并者，必自下利，“葛根汤”主之]。柯琴，曰：“太阳主表，则不合下利，下利而曰：必，必阳并于表，表实而里虚耳”。分析病机太阳表邪不解，邪迫阳明，水谷不化，下利清谷。所以症状既有的表证，又有下利便溏的里证，自下利说明由表邪内迫引起，但并未引起脾胃等内脏的虚症，里病由表病引起。病情偏重在表故不须治里，葛根不仅可解表邪，升津，解肌，又可生发脾胃之清气以止下利，表里同治，从而使表解里自和。 36条，云：[太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜“麻黄汤”]。柯琴，曰：“若喘属太阳，呕属少阳，故胸满而喘者，尚未离乎太阳，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕者，虽有阳明可下之症，而不可下。如呕多，虽有阳明可攻之症，而不可攻，也以未离乎少阳也”。“不可下”，说明虽有阳明病某症候，但燥热不甚，肠道尚未结实。宜“麻黄汤”，说明虽属太阳与阳明合病，而病重偏重在表。权衡表里轻重缓急，治表为先，故曰：不可下，宜“麻黄汤”。 106条，云：[太阳表不解，热解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急解者，乃可攻之，宜“桃核承气汤”]。柯琴，曰：[首句以反不结胸句，知其为下后症。此以尚未可攻句，知其为未下症。急结者宜解，只须“承气汤”；硬满者不易解，必仗“抵挡汤”]。蓄血证，通常会有两种不同的转归：一是：血结轻浅，人体正气尚强，邪热可随瘀血而去。二是：血结较深，正不胜邪，此时须用破血攻瘀之法。但当表证未解时，以免表邪内陷，固当先解其表，待表证解后，瘀血不去时，方可用“桃核承气汤”攻下瘀热。 由此可见，以上几条所言，都是由表证引起的里证，而且都以表证为主，里证不甚。相应的里证，都可以随着表证的化解，而自然祛除。虽然表里症候同时存在，但根据症状的“轻、重，缓、急”，既可判断，先解表，后治里，以解表为主，表解里证自处的治疗原则。 二、先治里后解表： 如：91条，云：[伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜“四逆汤”，救里宜“桂枝汤”]。柯琴，曰：“下利而腹尚胀满，其中即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也”。本病邪气在表，应当给予发汗解表的方法，医者却错误的给予苦寒攻下之法。结果重伤了脾胃阳气。此时应当按照“表里、轻重、缓急”的原则去处理。该病伤及脾阳，里证相对于表证更加急迫，危重，所以要求救里为先，速给予温补脾肾，回阳救逆的“四逆汤”。 92条，云：[病发热头痛，脉反沉；若不差，身体疼痛，当救其里，宜“四逆汤”]。从患者的症状看本病，应属太阳表证，从脉象上看不浮却沉，表证却见里证，舍证从脉，与常规不符。究其原因，此证多由少阴阳气虚弱，复感风寒所致，属“表里同病”之太少两感。宜表里同治，用“麻黄细辛附子汤”类方扶阳，发汗解表。若服药后病不愈者，则说明少阴里阳亏虚较重，表里双解法无效，此时虽仍有表证，但以里证为主，里阳虚为主要矛盾，故先用“四逆汤”温振里阳，而救里。 124条，云：[太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者以太阳随经，瘀热在里故也。“抵当汤”主之]。太阳病六七日，表证仍在，其脉未显浮像，而反见脉微而沉，推知太阳表证未解，外邪内陷入里，外邪入里却不见心下及胸膈部硬满而痛，说明邪未结于上，太阳之邪循经入里，与瘀血相结合而滞于下焦，故见患者神志不清，小腹硬满等症状。此等症候治当破血逐瘀，泻热逐邪，故用“抵挡汤”主之。 由此可见，以上几条所言，都是“表里同病”，里证重于表证。根据所言症状，都是以脏腑虚损症状为主，根据“表里、轻重、缓急”的原则，应以治里证为主，扶助正气，“正气存内，邪不可干”！ 三、表里同治： 如：18条，云：[喘家作，“桂枝汤”加：“厚朴、杏子”佳]。本条所言的“喘息”，究其原因为风寒在表，引动宿疾。若是所有喘疾之人，必肺失宣降，风寒内迫引动宿疾，则喘息作也，是谓新感引动宿疾。根据《内经》所云：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内”。本条所言之喘是从外之内也，故治疗时先用“桂枝汤”解肌祛风以治表为主；而喘息症状又发作明显，是盛于内也，所以在“桂枝汤”的基础上，再加“厚朴、杏仁”定喘，实与《内经》旨意相吻。 38条，云：[太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，“大青龙汤”主之]。表实证不当有烦躁，今却见烦躁，张仲景，于“大青龙汤”中用石膏来治疗，以方测证，说明此烦躁是里热所致。烦躁又与不汗出并见，烦躁源于里热，而无汗，则使热无宣泄的通道，而郁滞在里。综析全证实属外感风寒表表实，内有郁热而烦躁，方用“大青龙汤”外解风寒表邪，又清郁滞里热。 40条，云：[伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，“小青龙汤”主之]。由于外寒与内饮相互搏击，壅塞于肺，肺失清宣，则咳嗽喘息。然而水饮为患，影响气机升降，所到之处皆会发生相应的病变，故有许多的或然证，水饮为患，一般不渴，若水饮内停，以致气不能化津时，也可见口渴之象，然而毕竟是寒饮内停，故常是渴而不多饮，或渴喜热饮。是证外寒内饮，“表里同病”，故用“小青龙汤”解表化饮，表里同治。 综上几点所述，《伤寒论》中，涉及“表里同病”的内容非常复杂，但由大方面分，不外乎以上三点，在临床实践中，也可根据具体情况，在上述三种情况中讲其细分，以便更好的辩证，力求准确的治疗。 |
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