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【概述】 哮喘皆为肺经疾患，表现为呼吸困难。喘以呼吸急促、张口抬肩、鼻翼煽动为特征；哮则表现为喉间痰鸣漉漉，喘息有声。 哮与喘金元以前统属于喘促一门，中医文献多不加区别，合称哮喘，但二者性质实有不同。 简而言之，哮有宿根，每因气候变化或饮食不慎等诱因而发作，平时无所苦；喘则多并发于各种急、慢性疾病中，随原发疾病的变化而加重或减轻。哮必兼喘，但喘未必兼哮。由于哮喘均与肺有关，且病因病机有相类似处，故本节仍将二者放在一起讨论。 西医学之支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、肺炎、肺气肿、心源性哮喘等，可以参照本节治疗。由于严重喘促持续不解，可发生虚脱，因此，病情严重时，可先给氧或采取其他应急措施，以免延误病情。 【病因病机】 引起哮喘发生的原因很多，病情变化亦颇为复杂。 风寒、风热之邪犯肺，使肺之宣发肃降功能下降，肺气不利，呼吸急迫则哮喘发作； 饮食不慎，损伤中焦脾胃，水湿不化，蕴湿成痰； 或肺火素旺，蒸津成痰，痰阻气道，肺气壅阻，宣降不得，气逆作喘； 若痰湿蕴久化热，痰热互阻，热迫痰壅，则更易作喘； 情志不遂，郁怒伤肝，逆乘肺金，肺之肃降无权，亦能致喘； 久咳伤肺，气阴两虚，或虚损伤肾，肾气不固，摄纳失司，则呼吸无力，短气喘促。 根据病邪的虚实不同，哮喘大致可有虚实两证。 因于外邪、痰浊和肝郁气滞而成者为实证； 由于精气不足、肺肾虚弱所致者为虚证。 因为哮证病有宿根，每由于内伏之痰为诱因，触动而发，不发作时亦如常人，故哮证发作多实，缓解之后多虚。哮喘之实多归于肺，其虚多责之于肺、肾两脏。二者发展到最后为严重阶段，不但肺肾俱衰，心阳也同时受累。心阳受累则可见血行涩滞，面色、唇舌均见青紫，同时心气虚而不敛阳，汗液大量外泄，导致心阳更虚，往往易发虚脱。哮喘持续加重的原因主要是阳虚水泛或阴虚火升，上干于肺。 【辨证】 喘宜辨虚、实。 《医学正传》说：“喘之为证，有实有虚，治法天渊悬隔者也。” 临床辨证，实喘气长有余，声高气粗，呼出为快，脉数有力，病势急骤；虚喘气短难续，气怯声低，深吸为快，脉微弱无力，病势稍缓。 哮多分寒、热。哮证有发作期和缓解期。缓解期症状不明显，故无所苦；发作期，病多属实，其发病初起骤然，亦可有前驱症状如喉痒、打喷嚏之类，状似过敏。 临床哮有冷、热之分，冷哮表现为痰白而黏，或稀薄多沫，胸闷如窒，面色晦暗发青，舌苔白滑，脉多浮紧；热哮常见胸高气粗，咳呛阵发，痰黄稠而黏，咳吐不利，胸闷不安，汗出，喜饮冷，舌红，苔黄腻，脉滑数。冷哮日久，则可转为热哮，是寒痰化热，表示疾病加重。 【论治】 哮喘的治疗总以祛邪扶正为大法。 初起病属实者，治在肺，法以祛邪展气、宣肺降逆为主； 病久见虚象，治肺、脾、肾，多以培补摄纳为法，兼以清利肺气。 《医学正传》云：“未发时，以扶正气为主；已发后，以攻邪为主。”临床可宗此论。至于虚实夹杂之证，当权衡标本，分清主次，随症加减。 一、实证 （一）风寒束肺 主症： 风寒之邪自皮毛而入，内舍于肺，邪实气壅，肺失宣降则胸满咳喘，甚则汗出，头痛恶寒，痰多稀薄，发热不渴，周身酸楚，舌苔白腻，脉浮紧。若内蕴之寒痰为外寒引动，痰升气阻，则可致喉中作痒，胸闷如窒，面色晦暗，成为冷哮。 治法： 疏散风寒，祛邪宁肺。 方药： 麻黄1.5克 桂枝1.5克 杏仁10克 苏梗6克 苏叶6克 苏子6克 半夏10克 方药分析： 用麻黄、苏叶、苏子宣肺定喘； 用桂枝辛温解肌，以通阳化寒； 半夏降逆；杏仁、苏梗以畅胸阳。 加减法： （1）痰涎稀薄如泡沫样，胸闷息粗，口不渴，伴头痛、发热、恶寒者，此表寒外束，内有寒饮。治宜温化寒饮，肃降肺气。上方加细辛、干姜、五味子，或用小青龙汤。 （2）痰白黏稠难咳，呼气困难，胸中满闷，唇甲青紫者，此肺中寒饮上迫。治宜温肺化痰利咽，可用射干麻黄汤。 （3）药后汗出而喘仍作者，此表邪仍在，肺气不利。治宜宣肺化痰。可用桂枝加厚朴杏仁汤。 （4）喘满心烦，口干，苔黄白相兼，此为寒包火之证。治宜散表寒，清里热。主方中加石膏、豆豉、山栀之类。 （5）喘则面白汗出，四肢不温，乏力倦怠，气短难续，舌淡胖，脉沉弱者，此上盛下虚证。治宜补肺气以定其喘，温寒痰以畅中阳。可用苏子降气汤、补肺阿胶汤合方治疗。 （6）喘作期间，大便难行者，加瓜蒌仁、大腹皮、枇杷叶。 附注：冒风凉作喘证，京都名医汪逢春先生每用淡豆豉、前胡、麻黄汤（煮透去麻黄勿用）、厚朴、半夏、杏仁、枇杷叶、茯苓等取效，可资参考。 （二）风热犯肺 主症： 风热犯肺，热盛气壅，肃降无权，故喘促气急，胸高气粗，痰黄黏稠，咳痰不利，若风热之邪触动内蕴之痰热，痰随热升，搏击咽喉，漉漉有声，发为热哮。风热上受，尚有烦闷不安，口渴喜凉饮，身热汗出，舌红，苔黄腻，脉浮滑或浮数。 治法： 宣肺泄热，化痰降逆。 方药： 生石膏12克 苏子10克 前胡6克 生甘草3克 苏叶6克 杏仁10克 方药分析： 本方以苏叶、苏子、前胡宣肺降逆，杏仁润肺定喘，用生石膏以清胃热，热清则喘定。 加减法： （1）喘逆目如脱状，此风水相搏，热气奔迫，治宜宣肺清热化痰。可用越婢加半夏汤。 （2）面胀红，气粗声高，痰黄黏稠难咳者，此为热淫于内，炼津成痰。治宜清化痰热。可用麻杏石甘汤加桑叶、菊花、桑白皮、黄芩、瓜蒌。 （3）咳喘痰血者，此为热伤肺络，治宜清热以宁肺络而止血，可用桔梗汤合千金苇茎汤。 （4）时值炎夏，喘则汗出，身热倦怠，尿短赤黄者，此为暑热伤肺，治宜消暑化湿，益气生津。可用白虎加人参汤或酌加六一散。 （5）痰黏难咳，胸闷且痛者，痰热壅气，治宜肃肺化痰，主方加葶苈子、旋覆花。 （6）喘而痰多，苔白腻，脉弦滑者，此为痰浊内盛，治宜清化痰浊。主方加苏子、莱菔子、白芥子。 （7）痰少而黏或无痰，气短难续，盗汗虚烦，舌红少津者，此为病久阴虚，治宜益气养阴润肺，用麦门冬汤加沙参、麦冬、五味子。 （8）喘满大便秘结者，此为肺气不宣，肠腑之气不降，治宜通降肺气，主方加瓜蒌仁、大黄、枳实。 （三）痰湿壅肺 主症： 湿痰素盛，壅阻肺窍，呼吸不利则喘咳、痰多、胸闷，痰色白且黏，咳出不爽，恶心纳呆，大便不畅，苔垢厚，脉濡滑略弦。 治法： 化痰利窍，肃肺平喘。 方药： 苏子10克 白芥子6克 冬瓜子12克 莱菔子10克 甜葶苈6克 大红枣5枚 加减法： （1）喘促气短，神疲乏力，面萎不华者，中气不足，体质薄弱。治宜健脾化痰，主方减药量并加二陈汤。 （2）恶寒发热头痛者，此为表邪未消。治宜疏散表邪，化痰宁喘。主方加苏叶、茅根。 （3）气粗声浊，痰稠浊，舌红苔垢厚，溲黄口干，脉滑数者，此为痰郁化热。治宜清热化痰。主方加黄芩、杏仁、前胡、款冬花、生海石、生蛤壳。 （4）痰色黄稠难咳，面胀红，气难出者，痰热壅阻，方中加黛蛤散、川贝，重者加礞石、大黄。 （5）咳痰腥臭，苔黄腻厚，脉滑数有力，此为热毒夹痰伤肺。治宜清热解毒，化脓排痰。主方加鱼腥草、茅根、芦根、瓜蒌、黄芩。 （6）喘促胸闷，胃脘痞满，呕恶纳呆，苔黄垢厚者，此为食滞于中。治宜消食导滞，化痰平喘。主方加焦三仙、保和丸。 （7）喘促心烦，夜不成寐，口苦者，痰热上扰。治宜清化痰热。主方加竹茹、枳壳、菖蒲。 （四）肝郁肺胀 主症： 平素忧思气结，复因精神刺激，肝气上逆犯肺，肺金肃降失司，胸中气满，则呼吸短促而喘，咽中不适，甚则胸胁作痛，常伴有心悸、不寐，苔薄舌红，脉弦。 治法： 疏肝解郁，降气平喘。 方药： 苏梗10克 枳壳6克 川楝子12克 沉香3克 杏仁10克 木香6克 大腹皮10克 大腹子10克 台乌药6克 加减法： （1）气逆而喘，面红喉干，咳引胸痛者，此肝郁化火。治宜清泄肝热。主方去沉香、台乌药加青黛、黄芩、柴胡、瓜蒌仁。 （2）眩晕欲仆者，此为肝郁化热，上攻头目。治宜解郁疏肝泄热。主方加菊花、蝉衣、珍珠母、夏枯草。 （3）脘腹胀满，食入不化者，此为饮食积滞。治宜消食导滞、理气化痰。主方加莱菔子、鸡内金。 （4）心烦不寐，舌红，脉弦者，此为肝热上扰神明。治宜解郁泄热平肝。主方加炒枣仁、远志、生龙骨。 二、虚证 （一）气阴两虚 主症： 肺虚不能纳气，故呼吸急促，言语乏力，自汗畏风，或咽喉不利，夜寐不安。肺虚卫阳不固，腠理不密，外邪易犯机体，气候骤冷时尤为明显。宿痰内伏之人，每易导致哮喘发作。肺虚作喘，舌多胖嫩，脉微弱。 治法： 益气养阴，补肺定喘。 方药： 人参3克（研冲） 五味子10克 麦冬10克 茯苓15克 诃子肉10克 芡实15克 加减法： （1）吐痰稀薄，时觉形寒，口不渴者，此中阳不振。治宜温中散寒，健脾益气。主方去麦冬，加干姜、黄芪、甘草。 （2）痰黄稠，呛咳者，此为肺虚痰热。治宜清虚火，化痰结。主方易人参为沙参（或西洋参），加黄芩、知母。 （3）喘促，气短难续，肢冷面青者，此为肺肾虚弱。治宜温肾补肺。主方加熟地、蛤蚧尾（另煎兑）。 （4）肺虚之人，平时宜用玉屏风散或桂枝加黄芪汤，以补肺固卫。 若平素咳嗽痰多，食少脘痞，每多食用海腥之品而作哮喘者，此属过敏体质，多为脾胃虚弱，宜健脾化痰，可常服六君子汤。若有肝胆郁热可用温胆汤。 （二）肺肾阴伤 主症： 燥热淫肺，耗液伤阴，肺失濡润，则咳喘胸痛，咽干口渴，胸中烦躁，痰黏如胶，溲黄便秘。燥热引动伏痰，搏击气道则可发为哮鸣，其声啾啾然。燥热迫肺，舌红津少，苔白糙老，脉滑数。 治法： 甘寒育阴，润燥平喘。 方药： 沙参15克 知母6克 麦门冬10克 地骨皮10克 玉竹10克 阿胶10克（烊化） 桑白皮6克 川贝3克 加减法： （1）面红，心烦躁动，唇红口干者，此为邪热淫盛。治宜养阴润燥，清除烦热。主方加天花粉、淡豆豉、炒山栀。 （2）咽红咽痛者，痰热结于喉中。治宜清咽利膈。主方加桔梗、甘草、橘红。 （3）痰胶黏如块者，此燥热炼液而成。治宜养阴润肺，咸寒软坚化痰。主方加海浮石、生牡蛎、海蜇、荸荠、黛蛤散。 （4）大便干燥带血者，此燥热之邪淫及肠腑。治宜养阴润肺，润肠通便止血。主方加白茅根、赤芍、炒地榆、小蓟、瓜蒌仁。 （5）喘促而夜寐不实者，此多虚火夹痰，上扰心神。治宜滋阴清肺，化痰宁心。主方加炒枣仁、远志、玄参、生牡蛎。 （6）咳喘减轻，脉渐细弱，舌红转浅，津液渐润，此为病久阴血受伤。治宜滋阴养血。主方加白芍、生地黄、旱莲草、女贞子、清阿胶。 （三）肾阴不足 主症： 肾为五脏之根，下元不固，摄纳失司，故喘促久延，呼多吸少，动则气短难续，腰痛乏力，咽痛，手足心热，脉微弱无力。 治法： 固肾助阳，补水生金。 方药： 熟地15克 党参6克 芡实15克 白芍15克 茯苓15克 诃子肉10克 五味子10克 胡桃肉10克 生牡蛎30克 蛤蚧1对（另煎兑） 黑锡丹3克（分两次服，量宜少，慎用） 加减法： （1）心烦难寐，舌红，脉细数者，此为虚热内扰。治宜滋阴敛肺，清热除烦。主方易党参为沙参，易熟地为生地，加石斛。 （2）兼头痛、恶寒发热者，此夹表证，治宜佐用解表法。主方加苏叶、杏仁、枇杷叶。 （3）喘逆加剧，烦躁肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，此为心阳欲脱。治宜益气回阳。急进参附汤加龙骨、牡蛎粉，并吞服黑锡丹或紧急抢救。 （4）当哮喘未发时，肾虚患者宜平补肺肾两脏，可用党参、黄芪、胡桃肉、紫河车等。 （5）喘延日久难愈，此肺肾又虚，主方加人参、蛤蚧以固肺肾之气。 【小结】 以上所述仅是哮喘的常见类型。临证之时虚实夹杂者亦较普遍，医者不可不知，贵在审察病机，随证论治。 如喘咳痰多胸闷，动则气喘尤甚，腰膝酸冷，汗出心悸，小便频数，脉濡软者，是痰壅于上、肾亏于下之候，可用苏子降气汤化痰降逆兼温肾纳气； 若咳喘心悸，不能平卧，肢体浮肿，舌淡胖嫩者，乃阳虚水气凌心，可用真武汤温肾行水。 临床治疗哮证，尚可用敷涂法和搽洗法。 如《张氏医通》有白芥子涂法，先师汪逢春先生几十年前曾施喘药外敷大椎，药即以白芥子为主，有一定的效果。可以配合汤剂应用。 哮喘之证，由肺气壅实者，祛邪利气则愈，治疗较易； 若为根本不固者，补之未必即效。 小儿哮证患者随年龄增长，肾气日盛，肺气渐旺，辅以药物治疗，注意避免诱发因素，多可获愈。 成年患者，反复发作者，多因不注意生活调摄，不守禁忌，又不锻炼，故难痊愈。 总之，哮喘病治疗重在平时护养。发病时据脉、舌、色、症审因论治，可使病情得到缓解。缓解期宜注重综合调理，以防复发。 应做到生活规律，起居有时，适寒温以防感冒，避免忽冷忽热； 慎饮食，忌食寒凉生冷、辛辣、肥甘、海腥等物，饮食应以五谷和新鲜蔬菜为主； 调和情志，心情保持畅快，避免恼怒、忧思等不良刺激； 还应坚持锻炼身体，多做室外活动，增强体质，提高抗病能力，从而减少复发，逐渐达到根治。 【治验】 案1 费某，男，50岁。 风寒外束，咳喘复发，自觉背部形寒，一身酸软无力，舌暗，苔白腻，脉象浮滑，按之弦细，体质薄弱。风寒触动，旧疾复发，先以辛温发汗，稍佐肃降定喘。 麻黄1.5克 桂枝1.5克 杏仁9克 枇杷叶9克 半夏9克 厚朴7.5克 细辛0.9克 茯苓9克苏叶9克 苏子9克 按：哮喘宿疾之人，风寒触发，肺气失宣；哮喘日久，寒湿之邪蕴郁于内，困阻于肺，肺气失降，肺失宣肃，则肺气上逆，上逆为咳，甚则哮喘。 治疗用麻黄汤加味，辛温发汗以散表寒，辛温苦燥以除寒湿。麻黄、桂枝辛温发汗；杏仁苦、微温，润肺化痰止咳，配合麻黄使用，并能宣肺降气，止咳平喘；枇杷叶苦、平，化痰止咳，降气肃肺；苏叶、苏子辛温，疏风化痰止咳；细辛辛温，祛风散寒，温肺化饮；茯苓、半夏辛温苦燥，化湿理气；厚朴辛、苦、温，行气燥湿，降气平喘。 案2 单某，男，25岁。咳喘痰鸣，心烦急躁，渴思冷饮，舌红，苔白浮黄，脉象洪滑有力。热郁于肺，仿麻杏石甘汤法。饮食当慎。 麻黄1.5克 杏仁9克 甘草6克 生石膏24克（打碎、先煎） 浙贝12克 前胡6克 苏子6克 按：本案患者痰热蕴肺，肺失清肃，肺气上逆，气夹痰升，则咳喘痰鸣；热邪伤津，故渴思冷饮，舌红苔黄；热邪上扰于心，心神不宁，而见心烦急躁，热迫血行；痰阻脉道，故脉象洪滑有力。用麻杏石甘汤治疗，既疏在表之风热，导邪外出，又清在里之痰热，以利肺气清肃。麻黄辛温，发汗解表，宣肺平喘；杏仁苦、微温，宣肺化痰，止咳平喘；石膏甘、寒，清肺止津，配合麻黄使用，清肺、宣肺之功兼备，即可使肺气清肃；甘草甘、平，润肺止咳；再用浙贝苦寒清热化痰止咳，以增强麻杏石甘汤之清化痰热之力；前胡、苏子辛温，疏风宣肺，化痰止咳，以增强麻杏石甘汤之解表宣肺之功。 案3 宋某，女，38岁。体质薄弱，哮喘有年，每遇气候变化，喘鸣即作，舌暗，苔白滑润，面色萎黄。先以调和营卫、镇咳平喘，缓图补正。 桂枝15克 白芍9克 甘草6克 生姜6克 大枣5枚 生龙骨18克（先煎） 生牡蛎18克（先煎） 按：此案患者哮喘日久，每遇气候变化即作，属素虚易感之体，系营卫不和，表虚肌疏，表虚受邪，触发旧疾，哮喘发作。治疗先以调和营卫、镇咳平喘，用桂枝加龙骨牡蛎汤，哮喘平缓之后，再图补正固本。桂枝加龙骨牡蛎汤中，桂枝辛温，解肌发表，通阳散寒；芍药苦、酸、微寒，养血敛阴，与桂枝合用，则可调和营卫，使营卫和而表邪去；生姜辛、微温，发汗解表，温中止呕，温肺止咳；甘草甘、平，润肺止咳，益气和中；大枣甘、温，益气养血；生姜、甘草、大枣与桂枝、芍药相配，增强调和营卫、益气养血之功；再用龙骨、牡蛎咸寒重镇，潜纳虚阳入肾，镇咳平喘。
文某，男，59岁。素体肺肾两亏，寒饮中阻不化，哮喘发作，舌白滑润，胖嫩液多，两脉沉细且弱，面色萎黄无华，化饮邪以畅胸阳，补下元金水相生，喘逆可平。 麻黄1.5克 桂枝6克 干姜2.1克 白芍9克 细辛1.5克 半夏9克 五味子2.1克 炙甘草6克 茯苓9克 生牡蛎18克 熟地24克 按：此案患者肺肾两虚，为金水不足之体，而又有寒饮内蓄。寒饮乘虚郁阻于肺，肺气失于宣发、肃降及通调水道，则肺气上逆，寒饮痰浊亦随之上行，互阻喉间，故喘咳气促，喉间痰鸣；寒饮水泛，水不化气，而见舌白滑润，胖嫩液多；寒饮阻滞，脉道不利，故两脉沉细；体虚久病之体，气血失养，故脉弱、面色萎黄无华。治宜小青龙汤加味。麻黄、桂枝辛温解肌、宣肺通阳、止咳平喘；细辛温肺化饮；干姜辛热温暖肺胃，以化寒饮；白芍、五味子酸、甘、苦、咸、微寒，收敛肺气，养血敛阴，以防病久由肺及肾，两味寒药也可牵制温热之药以防温燥太过；半夏辛温燥湿化痰、降逆止呕；茯苓甘、淡、平，利水渗湿；熟地甘、微温，益肾填精；生牡蛎咸寒，潜虚阳入肾，助肾主纳气。全方具有温肺化饮、补益肺肾之功，以达寒饮除、哮喘平之目的。 |
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