临床医案初诊初诊日期：2019年11月4日姓名：袁某 性别：女 民族：汉 籍贯：四川年龄： 52岁 婚况： 已婚 职业：不详主诉：胃脘胀满5月。现病史：胃胀5个月，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。几个月来体重从106斤下降至92斤。心烦，易饥饿又稍吃则饱。疲倦，面色不华，少气乏力，舌淡暗少华，苔白，脉细。既往史、个人史、家族史：无特殊。药物过敏史：否认药物食物过敏史查体：（-）专科、辅助检查：2018年12月6日胃镜：慢性非萎缩性胃炎，反流性食道炎。病理：胃体黏膜慢性炎症伴少数腺体肠化。舌诊：舌淡暗少华，苔白，脉细。舌形： □胖大 □瘦薄 □歪斜 □正常舌象： □润 □湿 □柔 □粗糙 □燥 □无华 □裂舌色： □黄 □红 □淡 □黑 □紫舌苔： □厚 □薄 □其它（管理系统可选择上传舌象照片）脉诊：□洪 □浮 □弦 □数 □缓 □冲 □紧 □结代脉□弱 □沉 □虚 □滑 □松 □芤 □粗 □细□平和 其它四诊摘要：患者中年女性，形体偏瘦，面色不华，胃胀5个月，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。心烦，易饥饿又稍吃则饱。疲倦乏力，舌淡暗少华，苔白，脉细。中医诊断：胃脘痛 病中气不足，湿浊瘀阻证西医诊断：慢性非萎缩性胃炎，反流性食道炎辨证分析：患者中年女性，形体偏瘦，面色不华，疲倦乏力，易饥饿又稍吃则饱，这些症状说明患者脾胃虚弱，中气不足，虚则求食，稍吃则饱，脾胃弱不能正常运化水谷；胃气不降，湿浊内阻，烧心反酸，胸骨及咽部不适，咽发堵，恶心欲呕。处方：炙黄芪12 白芍10 桂枝6 炙甘草10 吴茱萸5 黄连5 清半夏9 苏梗10 厚朴10 海螵蛸10 浙贝母10 蒲公英10 金银花10 当归10 炒谷麦芽各15 炒鸡内金15 *7剂注意事项：生活作息规律，饮食避免过于生冷油腻甜食以及辛辣刺激之品，多吃山药、莲子、薏米等药食两用之品。复诊：2019-11-11服药后恶心呕吐未作；胃痛胃胀好转，反酸烧心大半缓解，仍咽部不利，饮水多则胃脘痞满。治法：益气健脾 温中理气茯苓15 桂枝6 生白术10 炙甘草10 紫苏梗10 清半夏9 厚朴10 吴茱萸5 黄连5 陈皮15 六神曲15 干姜5 生黄芪12 柴胡5 郁金15 *14剂心得体会：该患者脾胃虚弱日久，消化吸收力弱，形成了西医诊断为慢性胃炎，胃食管返流的疾病。中气不足，木土失调，肝胃郁热。初诊老师以黄芪建中汤为主方，加入左金丸，辛开苦降，乌贝散，制酸止痛，疏理肝胃之湿浊之气。久病入络，加入当归柔肝养血和胃。复诊时患者出现饮水多则胃脘痞满不舒，老师以苓桂术甘汤为主方，去掉金银花、蒲公英、当归，加入干姜，寒热并用，温中健脾，柴胡、郁金疏肝理气。方随证转，药随症变，切中病机，取得很好的临床疗效。 |
|
|
