全面攻下肾上腺病变的影像学诊断

肾上腺解剖

概述：肾上腺是由两个神经内分泌器官构成的一个复合腺体，包括中胚层起源的肾上腺皮质和神经外胚层起源的肾上腺髓质。

位置：位于双肾上极肾周间隙、腹膜后 Gerota 筋膜内；周围脂肪包裹。

右肾上腺位于右肾上极前内上方，前面邻肝右叶，内侧紧靠下腔静脉，后面与膈相贴。

左肾上腺位于左肾上极前内方，前方与胃后壁、胰和脾血管相邻，后面与膈相贴。

形态：左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形，一般大小约 5 cm×3 cm×1 cm，重量为 4～6 g。

血供：

• 肾上腺上动脉——膈下动脉

• 肾上腺中动脉——腹主动脉（L1）

• 肾上腺下动脉——肾动脉

• 右侧肾上腺静脉（短）汇入下腔静脉

• 左侧肾上腺静脉（长）先汇入肾静脉，再汇入下腔静脉，也可以直接汇入下腔静脉。

肾上腺生理

肾上腺的皮质：组外向内分三层，球状带（分泌醛固酮）、束状带（皮质醇）和网状带（少量性激素）

肾上腺髓质：产生和分泌儿茶酚胺

肾上腺检查技术

• 超声检查：快速，经济，筛查手段

• CT 检查：主要检查手段

• MRI 检查：补充定性诊断价值

CT 检查技术：

1.  扫描前空腹 12 小时，检查前 20-30 min 口服温水。

2.  检查前训练病人暂停呼吸，以保证每次扫描屏气时的呼吸相一致。

3.  肾上级为扫描基线；肾上腺上缘扫描到肾门；层厚 1.25-3.00 mm；窗宽 250-300 HU，窗位 30-50 HU。

4.  增强扫描：实质期（注射对比剂后 Imin）延迟期（10-15 min）评估强化程度计算廓清速度。

肾上腺增强廓清率

相对廓清百分比（relative percent wash out，RPW）

RPW =(CT 值实质期—CT 值延迟期)/ CT 值实质期×100%         

绝对廓清百分比（absolute percent wash out，APW）

APW =(CT 值实质期—CT 值延迟期)/（CT 值实质期—CT 值平扫)/×100%

病变平扫 CT 值＜10 HU，且无肾上腺髓质功能性肿瘤的临床症状——良性富脂腺瘤

平扫 CT 值＞10 HU、RPW＞40% 且 APW＞60%——乏脂肪腺瘤

RPW＜40% 且 APW＜60%——恶性病变

病变实质期强化 CT 值＞110 HU～120 HU、 RPW＞40% 且 APW＞60%——嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

MR 检查技术

1．常规横断位 T1WI 和 T2WI，病灶较大时进一步选择冠状面和\或矢状面的 T1WI 和 T2WI。层厚 3-5 mm，间隔 1 mm 或无间隔

2．根据需要选择预饱和脂肪抑制技术（如肾上腺髓样脂肪瘤诊断）

3．化学位移成像的同相位和反相位技术（鉴别肾上腺腺瘤与肾上腺非腺瘤样病变）

肾上腺强度指数：SI 指肾上腺病灶信号强度与脾脏信号强度的比率。

肾上腺强度指数 =(同相位 SI-反相位 SI）/同相位 SI×100%  

如肾上腺强度指数大于 16%～20%，考虑病灶为腺瘤。

正常影像学解剖：

超声：由肾上腺周围脂肪组织勾绘出肾上腺轮廓；边界呈较强回声，腺体回声较低。

CT：软组织密度；MR 信号强度：T1WI 和 T2WI 类似肝实质，抑脂序列高信号

形态：右侧斜线状、倒 V、倒 Y；左侧倒 V、倒 Y 或三角状。

大小：侧枝宽度 6～8 mm，侧枝厚度小于同侧膈肌脚；面积 30～150 mm2。

增强：均一强化表现 。

注意：常见的肾上腺假性肿瘤：①脾脏内侧突、副脾、分叶脾；②扭曲、扩张的脾动脉或脾静脉；③膈下静脉；④增厚的膈肌脚；⑤胃底憩室；⑥肝、肾脏囊肿等。

处理方案：薄层冠矢状位重建+增强扫描。

非增强 CT 图像显示明显左肾上腺肿块 (箭头)；增强后类似于脾静脉的强化 (箭头)

左侧肾上腺可见明显肿块 (箭头)；增强后是曲折和扩张的肾上腺周围门静脉侧支 (箭头)。

A.  起源于自胃底后壁的小憩室（箭头处），类似于低密度肾上腺病变。

B.  在不同时间点服用钡剂，可见对比剂充盈憩室，而排除肾上腺病变。

一名患有血尿的 69 岁妇女的脾动脉瘤。CT 平扫（a），CT 增强（b，c）和增强后冠状位重建（d）CT 显示：左肾上腺区域的脾动脉瘤伴血栓形成。

影像学评估内容：病灶形态、大小、均匀性、密度/信号、廓清率、液化、脂肪、出血和钙化等。

肾上腺肿大

从影像学上分析可分为以下几类：①弥漫性肿大；②在上腺一支内的局灶性结节或肿块；③肾上腺多发结节；④结节性病灶内伴更小结节，称之为结中结表现。

弥漫性肿大：保持正常外形轮廓，内、外侧枝长度大于 5 cm，厚度超过 10 mm。

常见病因：肾上腺增生、淋巴瘤、转移瘤、出血、结核及组织胞浆菌病。

肾上腺增生

CT：50% 无异常改变，异常者多表现为双侧肾上腺增大，可为弥漫性增粗，但可见肾上腺正常形态轮廓。还可以表现为增大的同时可见肾上腺的一枝或两枝上有局限性结节状突起，结节多为等密度或稍低密度，多可见脂肪密度，一般强化不明显，少数可有中度强化。

MR：病变的形态表现与 CT 相一致，信号基本正常，对检出脂肪成分较敏感。

肾上腺皮质增生（Cushing 综合征）：双侧弥漫增大肾上腺呈均匀强化。

肾上腺转移瘤

在无已知道原发恶性肿瘤患者检查意外发现的肾上腺肿块中，转移性肿瘤高达 21%。肾上腺转移的原发肿瘤：肺癌、乳腺癌、肾癌、甲状腺癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌和恶性黑色素瘤等。双侧发生转移者约 50%，多为无功能性。

CT 表现：一般较小，1 cm～3 cm 常见。单侧或双侧，部分病例可为单侧巨大肿块。病灶密度较均匀，边界清晰，呈圆形或类圆形，病灶较大时可出现出血、坏死和囊变。肿瘤实性成分轻至中度强化或环形强化，不具特异性。廓清率有助于与区别肾上腺腺瘤。

MR 表现：非特异性的 T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号。

病人有原发性肺部恶性肿瘤。对比增强 CT 显示双侧肾上腺转移瘤。

一名 61 岁男子的肾上腺转移与肝细胞癌。

横轴位和冠状位对比 CT 增强显示：肝右叶原发性肝癌，以双侧肾上腺肿块。

肝脏及肾上腺区高密度影为碘油沉积或钙化。

淋巴瘤

原发性——肾上腺功能低下，继发性——淋巴瘤的全身症状。

双侧或单侧较大肿块，均匀较低密度，边界清楚，少数病变肾上腺弥漫性肿大，维持原有形态；呈轻至重度强化，坏死区无明显强化。

肿瘤内可出现更低密度坏死区或高密度出血灶和钙化灶，化疗后较常见。

呈浸润生长时，易包绕和侵犯肾上极，但不使其发生移位。

患者慢性腹痛，无原发恶性肿瘤病史，无感染症状。

双侧肾上腺团块状软组织肿块，内部没有脂肪或钙化，增强廓清率没有特异性，PET/CT 显示左侧病灶高摄取，腹膜后见淋巴结高摄取；右侧病灶周边高摄取；左侧肾上腺穿刺结果：弥漫大 B 淋巴瘤。

肾上腺结核

肾上腺破坏＞50%——皮质功能减退。

早、中期：增生性病变，肾上腺增大，外形不规则或形成肿块，中心密度不均匀或呈低密度，可有斑点状钙化。

晚期：萎缩性改变，广泛钙化或纤维化，形态不规则，与周围粘连不清。

干酪性坏死或严重萎缩部位不增强，而其边缘常有增强。

横断面 CT 示一结核病患者双肾上腺肿大伴弥漫钙化（箭头处）

肾上腺组织胞浆病

患者 CT 冠状位增强重建图像示双侧肾上腺弥漫性肿大（箭头处），病灶边缘强化，伴中心囊性低密度影。这些影像学表现经组织病理证实为组织胞浆菌病。

肾上腺多发结节

良性多发结节增生；碰撞性瘤（collision 瘤）

肾上腺大结节增生/ACTH-非依赖性双侧肾上腺大结节增生（AIMAH）

临床表现：Cushing 综合征/亚临床 Cushing 综合征（高血压/糖尿病等）。

影像学表现：多结节或分叶状团块样病变，正常肾上腺形态可见，CT 平扫—增生肾上腺密度减低，轻度强化；

MR—肾上腺形态改变，可发现增生大结节中的脂肪成分。

双侧肾上腺大结节增生：多结节或分叶状团块样病变，正常肾上腺形态可见，增生肾上腺密度减低。

碰撞瘤

肿瘤中两种不同细胞类型的混合或肿瘤交界的部分，罕见。

一名患有长期高血压和低血钾症的 76 岁妇女：腺瘤-髓样脂肪瘤碰撞肿瘤

轴向平扫（a）和实质期（b）CT 图像显示左肾上腺肿块 2.8 厘米，微弱钙化和局部脂肪。病理分析显示 1.3 厘米的皮质腺瘤伴中心出血，以及形成一些骨髓的骨化；后发现与并存的骨髓脂肪瘤一致。

局灶性肿块或结节

肾上腺肿块病因：

• 良性病变——常见：肾上腺腺瘤（富脂质、乏脂质）、髓样脂肪瘤、肾上腺出血、嗜铬细胞瘤；少见：肾上腺囊肿、神经节细胞瘤

• 恶性病变——常见：转移瘤；少见：肾上腺皮质癌、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤

肾上腺腺瘤

肾上腺腺瘤来源于肾上腺皮质。

分类：功能性腺瘤（Cushing 腺瘤、Conn 腺瘤) 及无功能性腺瘤，大多数为无功能性腺瘤。Cushing 腺瘤同侧肾上腺残部及对侧肾上腺萎缩。常单发类圆形实性肿块，直径多为 1 cm-10 cm，少数多发。

CT 表现：富脂质（70%）腺瘤 CT 平扫低于 10 HU；乏脂质（30%）腺瘤 CT 值大于 10 HU。RPW＞40% 且 APW＞60% 是肾上腺腺瘤的特征。

MR 表现：类似 CT 表现，T1WI、T2WI 信号强度均与肝脏相近，由于病变内脂质成分较多，故 MR 反相位信号强度明显降低。

42 岁女性，体检发现左侧肾上腺结节 CT 平扫 ((A) 和轴向磁共振 (B) 同相和反相 (C) 图像显示：左肾上腺病变低密度影，CT 值约 8 HU；反相位信号明显减低；考虑肾上腺腺瘤。

45 岁的妇女，左侧肾上腺肿块

轴向 CT 平扫（a），冠状位实质期（b），延迟期（c）CT 图像显示：左肾上腺肿块，平扫 CT 值为 22 HU，实质期 64 HU 和延迟期 26 HU。计算绝对廓清率（APW）为 90%，并且相对廓清率为 RPW 为 59%，考虑乏脂质腺瘤。

肾上腺髓样脂肪瘤

通常由成熟的脂肪组织和造血组织以不同比例组成的肾上腺皮质良性的无功能肿瘤。单侧发病，多呈类圆形，少数呈分叶状，可有分隔。边界清晰，常有完整的包膜。

CT 表现：多数为混杂密度，含脂肪区域的 CT 值为-45HU～-113 HU，含骨髓组织的 CT 值可为 13 HU～36 HU；约 20% 的病例可见斑点状或蛋壳样钙化；增强后软组织部分轻至中度强化，脂肪组织无明显强化。

MR 表现：T1WI、T2WI 脂肪抑制图像含脂肪区与皮下或腹膜后脂肪信号一致。

轴位和冠状位显示：左侧肾上腺一个以脂肪为主要成为的肿块，其内可见软组织密度影；考虑肾上腺髓样脂肪瘤。

一名女性 59 岁，患有长期高血压病史，正常肾上腺素水平，也无高皮质醇血症的临床证据。冠状位 CT 平扫（a）和实质期（b）显示：左肾上腺软组织肿块，包含多个脂肪和点状钙化灶；实质期有轻度增强。切除后，病理显示髓样脂肪瘤。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

肾上腺嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质；

副神经节瘤好发部位：腹膜后中线两旁沿交感神经链分布区域，上至颅底，下至盆底，常见部位为纵隔内、腹主动脉旁、肾门附近、肠系膜根部和膀胱等。

嗜铬细胞瘤（蓝色）和副神经节瘤（绿色）的发生部位。

临床症状：三联征：心悸、头痛、大汗。三高症：阵发性高血压、高代谢、高血糖。

「六 10 肿瘤」：10% 肾上腺外、 10% 多发、 10% 双侧肾上腺 10% 家族性/合并综合征、 10% 恶性、 10% 无功能。

CT 表现：类圆形、边界清晰的软组织密度肿块，少数为分叶状或不规则形，多数直径约 3～5 cm，个别可达 10 cm 以上。平扫肿瘤密度与大小有关，肿瘤实性成分为等密度，坏死囊变区为低密度，肿瘤内出血可呈稍高密度影，钙化呈高密度。病变实性成分多呈明显强化，坏死囊变无明显强化，故较大嗜铬细胞瘤/副神经节瘤边缘强化常较明显，呈厚壁不规则改变，坏死囊变无明显强化—多房性改变。

MR 表现：T1WI 呈低信号，T2WI 呈明显高信号。

在 MR 横轴位 T1WI、T2WI 及增强 T1WI 典型表现。病变（箭头处）位于有肾上腺，Tl 表现为低信号，T2 表现为均匀一致的高信号，注射钆剂后强化明显，考虑嗜铬细胞瘤。

一名 47 岁女性的嗜铬细胞瘤，有双腕神经纤维瘤病史表现出腹痛。对比增强后的轴向（a）和冠状多平面重建（b）图像 CT 显示双侧肾上腺肿块（箭头），左侧主要为囊性（白色箭头），实心在右侧带有囊性成分（黑色箭头）。一次进行细针抽吸嗜铬细胞瘤。

补充干货 | 肾上腺嗜铬细胞瘤影像表现

肾上腺皮质癌

肾上腺原发恶性肿瘤，发病率低，约为 1/100 万 ～2 1/100 万。男女发病率相近，平均年龄为 40 岁。约 25%～50% 肾上腺皮质癌为非功能性。恶性皮质癌常较大，易与较大的无功能性腺瘤相混淆，两者均可发生出血、坏死、囊变和钙化等—更常见于皮质癌。

CT 表现：左侧比右侧多见，10% 为双侧受累。较大，可达 7～20 cm，多有包膜，呈分叶状，恶性者包膜可不完整，边缘不规则。平扫多为中等密度，中央由于坏死/瘢痕密度常较低，若有出血则密度稍高（50 HU～90 HU），钙化较多见（斑点状/粗大沙砾样）。肿瘤实质中度强化，坏死囊变区无强化。廓清率 RPW＜40% 且 APW＜60%。转移——肿大淋巴结、相应转移灶。

MR 表现：多平面评价，确定肿瘤范围及肿瘤进入下腔静脉的范围。

CT 增强显示：右侧肾上腺肿块，肿块大小 >5 cm，呈中度强化，灶见斑片状坏死区，有包膜；邻近结构受压；术后病理为肾上腺皮质癌。

34 岁，男性，内分泌检查为阴性。

超声检查显示：左腹膜后巨大实性肿块，使左肾静脉和胰腺向前移位；肿块与左肾分离。

CT 增强显示：左腹膜后巨大实性呈不均匀性强化，内见斑片状坏死区及斑点状钙化。

术后：肾上腺皮质腺癌。

肾上腺神经母细胞瘤

儿童常见恶性肿瘤，80%＜3 岁，男孩多见，偶有青少年发病，成人罕见。

约 50% 初诊时已有转移。

临床症状：无痛性腹部包块，转移症状，儿茶酚胺增多。

CT 表现：不规则软组织密度肿块，常较大，可合并出血、坏死或钙化（化疗后明显），少数病变仅为软组织密度肿块，其内可含脂肪密度，无钙化成分，诊断较为困难。

MR 表现：典型的内部不均匀的混杂 T1 低、T2 高信号。

右侧肾上腺区巨大肿块，与肝脏和右肾上极分界清晰；形态尚规则，其内密度不均匀，增强后呈轻度强化。术后右侧肾上腺神经母细胞瘤。

神经节细胞瘤

起源于交感神经节细胞，后纵隔＞腹膜后＞肾上腺。

临床症状：无痛性腹部肿块，分泌儿茶酚胺——高血压，分泌血管活性肠肽——慢性腹泻。

CT 表现：边界清晰，沿腹膜后间隙蔓延生长，较大病变可出现囊变、出血、斑点状钙化等；轻至中度延迟强化——粘液性基质成分。

一名 11 岁男性因急性发作的下背部疼痛放射到他的左腿而入院。经检查，患者患有脊柱侧弯。

左腹膜后巨大低密度肿块，边界清楚，沿腹膜后间隙生长，增强后呈轻度延迟强化，术后病理为神经节细胞瘤。

肾上腺囊肿

内皮性囊肿（45%）、假性囊肿（39%）、上皮性囊肿（9%）和寄生虫性囊肿（7%）。临床表现取决于囊肿的大小和与周围组织器官的关系，除肿瘤坏死液化形成的囊肿外，较小的囊肿多无临床症状。

CT 表现：

①圆形/类圆形，均匀低密度病变，0～20 HU，囊内容物蛋白含量较高或囊内出血 CT 值可升高，无明显强化；

②单房或多房性，囊壁薄而光滑，厚度不超过 2 mm～3 mm，假性囊肿在随访过程中可发现出血、坏死及囊肿形成的过程，肿瘤源性假性囊肿囊壁多厚薄不均；

③约 15% 的肾上腺囊肿囊壁可出现弧形或斑点状钙化，这在出血后囊肿中尤为多见。

女，50 岁，左腹疼痛。

左腹膜后较大的囊肿，没有增强；左肾受压、移位；术后左侧肾上腺囊肿。

肾上腺出血/血肿

常由创伤、败血症、低血压或抗凝治疗而引起。右侧多见——右侧肾上腺静脉短、粗，引流下腔静脉。

急性期：肾上腺肿胀、密度增高，呈条索状延伸至肾上腺周围脂肪内，出血较大时可积聚形成血肿，多见于肾上腺髓质。

6 周后血肿吸收，CT 可发现肾上腺形态不变，但密度减低或不均匀。

3 个月 ～6 个月后可完成吸收，少数不完全吸收或机化时，CT 可见条索状软组织密度影或钙化。

MRI 表现随出血时间的长短而不同。

注：RPW—相对廊清百分比；APW—绝对廓清百分比：对比剂注射后，15 min延迟图像测量；SI—信号强度

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插图来源 | 作者提供