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2019年9月，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布了甲状腺癌的诊断，治疗和随访指南，文章主要目的是为临床医生提供关于特定问题的最佳证据和实用建议。内容涉及甲状腺癌的诊断，治疗以及随访。 · 推荐根据2017年世界卫生组织（WHO）分类标准进行病理诊断。（IV，A） · 推荐为所有甲状腺髓样癌（MTC）患者提供遗传咨询，并筛查种系RET突变。（IV，A） · 国际癌症控制联盟（UICC）原发性肿瘤（TNM）分期系统（第8版）提供了估计的死亡风险。所有与预后相关的形态学参数应在最终病理报告中进行回顾和描述。（IV，A） · 应在随访期间对持续性或复发性疾病风险的初始估计进行修订，以反映疾病的临床过程和对治疗的反应。（IV，A） · 术后血清降钙素（Ctn）和癌胚抗原（CEA）水平的倍增时间监测是甲状腺髓样癌（MTC）的重要预后指标。（IV，B） 手术 · 对于无囊外扩张或淋巴结转移的单灶性乳头状微癌（≤10mm），建议根据甲状腺和淋巴结盆的超声评估（每6-12个月）进行主动监测。（III，B） · 对于某些低危（T1a-T1b-T2、N0）肿瘤，建议行全叶切除术，而不是全甲状腺切除术。（IV，B） · 建议根据治疗中心的偏好，决定低危（T1b-T2、N0）肿瘤是否需进行预防性颈淋巴清扫术（IV，C）。它可以改善对更具侵袭性肿瘤（T3-T4）的病变控制（IV，C）。 放射性碘疗法 · 对于尺寸≤1 cm且无局部病灶转移的甲状腺内DTC患者（即为低危患者），不推荐进行放射性碘（RAI）管理（II，E）。关于其他低风险DTC的共识较少（IV，C）：如果需要RAI治疗，推荐在重组人促甲状腺激素（rhTSH）给药后，进行低活性放射性碘治疗（30 mCi，1.1 GBq）（I，A）。 · 对于中危风险的患者（包括30mCi，1.1GBq-100 mCi，3.7GBq；rhTSH给药或左甲状腺素停药），可考虑采用RAI治疗。（IV，B） · 对于高复发风险的患者（包括≥100mCi，3.7 GBq；rhTSH给药或左甲状腺素停药），建议采用高活性RAI治疗。（IV，A） 手术 · ATC很少能完成切除。姑息性切除术不完全或“减瘤”手术不影响预后，因此不推荐使用。（IV，E） 放射疗法 · 为了获得甲状腺未分化癌（ATC）生存和局部疾病控制方面的最佳结果，需要完全或几乎完全（R0或R1）切除，然后进行大剂量体外放射治疗（EBRT），伴或不伴化学疗法（ChT）。（IV，A） · 为了获得最佳效果，必须在手术后尽早进行术后放疗（PORT）（IV，A）。推荐使用调强放疗法（IMRT）。（IV，C） · 强烈推荐由多学科团队及时讨论。（V，A） 手术 · 初始手术方法取决于术前血清Ctn水平和颈部成像。（IV，B） · 高灵敏度（＜0.2 ng/mL）基础甲状腺球蛋白（Tg）分析可用于替代促甲状腺激素（TSH）刺激的Tg测试，以验证是否存在疾病（优异的响应）。（II，B） · 对于残留甲状腺组织的患者，即经证实采用不完全甲状腺全切除术和RAI残余消融治疗或仅进行甲状腺全切除术治疗的患者，应进行基础Tg的连续测量（IV，B）。肺叶切除术后可采用类似方法（IV，C）。 · 颈部超声是检测颈部结构性疾病的最有效工具，尤其是在存在残留甲状腺组织的情况下。 · 如果怀疑局部或远处转移（IV，B），或者已知病灶转移（IV，A），则需进行影像学检查。 · 当结构性疾病持续存在或高危患者对治疗的反应不佳时，则应抑制TSH分泌。（IV，B） · 在早期和长期术后分期检查中，均应包括Ctn和CEA监测。（IV，B） · 多模态成像可应用于识别局部或远处转移。（IV，B） 放射性碘疗法 · 在TSH刺激后，有远处转移的患者应接受100-200 mCi（3.7-7.4 GBq）的131I治疗。（IV，A） · 对于非RAI活性病灶，以及尽管有RAI亲和力而失去浓缩RAI或进展能力的病灶，应被视为放射性碘（RAI）难治性。（IV，A） 局部治疗 · 对于症状性或进行性的单一病变，可能适合局部治疗，包括姑息手术、体外放射治疗（EBRT）和经皮治疗。 · 在甲状腺癌相关骨转移的治疗中，可单独使用或联合局部治疗使用骨吸收抑制剂，包括双膦酸盐和狄诺塞麦。（V，B） 全身疗法和个性化治疗 · 乐伐替尼和索拉非尼应作为放射性碘难治性分化型甲状腺癌（DTC）的一线全身治疗。（I，A） 全身疗法和个性化治疗 · 对于临床体能状态（PS）良好的患者，应鼓励加入临床试验组。（V，B） · 对于BRAF V600E阳性的恶性肿瘤患者，应采用BRAF抑制剂-达拉非尼（每天两次，每次150 mg）联合MEK抑制剂-曲美替尼（每天一次，每次2 mg）治疗。（V，B） 全身疗法和个性化治疗 · 卡博替尼和凡德他尼可作为进行性或转移性甲状腺髓样癌（MTC）患者的一线全身疗法。（I，A） · 在具有RETM918T或RAS突变的MTC患者中，其无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）能明显受益于卡博替尼。（II，C） 证据级别：I（至少一项大型随机，对照试验研究）；II（小型或随机试验研究）；III（前瞻性队列研究）；IV（回顾性队列研究或病例对照研究）；V（无对照性研究，病例报告或专家意见）。 推荐等级：A（强烈推荐）；B（一般建议）；C（可以选择）；D（一般不建议）；E（不推荐）。
图1：分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术治疗建议 A. 对于高危手术风险的老年患者，主动监测可能是首选。所有选择主动监测计划的受试者必须签署知情同意书。 B. 需要进行颈淋巴结清除术的患者应转诊至专业的外科医生。 C. 应通过术前对比增强CT或MRI或内窥镜检查来确定；R0/R1切除最好保留功能。 CND：中央颈清扫术；CT：计算机断层扫描；DTC：分化型甲状腺癌；EBRT，外照射疗法；ETE：甲状腺外延伸；LND：颈部外侧夹层；MRI：磁共振成像；N0，无局部淋巴结转移的证据；N1：区域淋巴结转移；R0：无残留肿瘤；R1：镜下残留肿瘤；TT：全甲状腺切除术；US：超声。 （点击查看大图） 图2：分化型甲状腺癌（DTC）患者的RAI管理建议 A. 其他标准但有争议的是：FDG摄入量高，组织侵袭性强，经几次RAI治疗后疾病仍存在。 B. 目标病灶总和或新病灶的出现增加了20％。 C. 只要存在RAI，则应每6-12个月重复进行RAI管理。应在RAI给药期间进行横断面成像，以确保RAI效力。在累积活性为600mCi之后，应按每位患者基础重复RAI给药。 DTC：分化型甲状腺癌；FDG：氟脱氧葡萄糖；M1：远处转移；N0：无局部淋巴结转移；NX：局部淋巴结无法评估；RAI：放射性碘；RECIST：实体肿瘤疗效评定标准；rhTSH：重组人促甲状腺激素；TT：全甲状腺切除术。 （点击查看大图） 图3：分化型甲状腺癌（DTC）患者的术后处理建议 A. 在正常甲状腺组织存在的情况下，无法合理解释血清Tg的分离测量。对于有甲状腺残余组织和经肺叶切除术的患者，应采用基础Tg随时间的变化趋势。当Tg升高，应高度怀疑持续性或复发性疾病的可能，TgAb水平升高也可能如此。 B. 高灵敏度（＜0.2ng/mL）基础Tg分析可用于替代TSH刺激的Tg测试，以验证疾病是否存在。 C. 对于经肺叶切除术后血清TSH水平为0.5–2 µIU/mL的患者，不强制使用左甲状腺激素替代疗法。 D. 对于治疗效果良好的患者，可避免重复颈部超声检查。 E. 血清Tg倍增时间短（＜1年）与DTC患者预后差有关，应及时进行影像学分期检查。 F. 较短的肿瘤生长倍增时间（＜1年）可指导初始治疗方案的选择。 G. 如果氟脱氧葡萄糖（FDG）正常，则可以给予治疗活性后进行全身扫描（WBC）。 DTC：分化型甲状腺癌；FDG：氟脱氧葡萄糖；FDG-PET：氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描；RAI：放射性碘；rhTSH：重组人促甲状腺激素；RRA：放射性碘消融治疗；RxWBS：全身放射性活性碘扫描；Tg：甲状腺球蛋白；TgAb：抗甲状腺球蛋白抗体；TSH：促甲状腺激素；TT：全甲状腺切除术；US：超声波；WBS：全身扫描。 （点击查看大图） 图4：RAI难治性，晚期/转移性DTC患者的治疗建议 A. 巨大的肿瘤负荷可能需要局部或全身治疗。 B. 推荐采用RECIST v1.1评估。 C. 血清Tg或TgAb水平呈上升趋势以及FDG-PET摄取值可能预示了疾病的进展和结果。 DTC：分化型甲状腺癌；ESMO-MCBS：ESMO-临床效益量表；FDG-PET：氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描；FDG-PET-CT：氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描计算机断层扫描；MCBS：临床效益量表；RAI：放射性碘；RECIST：实体瘤疗效评定标准；Tg：甲状腺球蛋白；TgAb：抗甲状腺球蛋白抗体。 （点击查看大图） 图5：甲状腺未分化癌（ATC）患者的管理建议 A. 必须进行活检。细胞学不足以排除鉴别诊断，如淋巴瘤、髓样或低分化甲状腺癌。 B. 分期不能延误最终治疗。 C. 不推荐喉切除术。还应避免选择择期气管切开术。 D. PS良好的患者应同时进行ChT。 E. 最好在术后3周内。推荐使用IMRT方法。 F. 如果可能的话，应将针对癌症相关基因的下一代测序分析作为首选方法。 G. 在有药物突变（BRAF V600E除外）的情况下，可提倡靶向治疗。在没有药物突变的情况下，免疫治疗是一种替代方法。理想情况下，应在临床试验的范围内对这些方法进行测试。在没有其他治疗方法的情况下，则可以使用姑息性ChT。 ATC：甲状腺未分化癌；ChT：化学疗法；EBRT：体外照射疗法；FDG-PET-CT，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描计算机断层扫描；IMRT：调强放射治疗；M0：无远处转移；M1：远处转移；PS：体能状态；R0：无残留肿瘤；R1：镜下残留肿瘤；TT：全甲状腺切除术。 （点击查看大图） 图6：MTC患者的手术治疗建议 A. 推荐所有患者均接受术前颈部超声检查： · 超声阴性患者：基于Ctn水平的择期颈淋巴清扫术。 · 超声阳性患者：如果血清Ctn＞200pg/mL，建议双侧CND联合相关水平的治疗性颈淋巴结清扫术以及对侧LND。 B. 如果在肺叶切除后发现MTC，应考虑进行甲状腺切除术，除非无法检测到术后血清Ctn，颈部超声正常且未发现种系RET突变。 C. 对于有远处转移（M1）的患者，手术决策可能基于颈部肿瘤负担与颈外部肿瘤负担相比。 CND：中央颈淋巴结清扫术；Ctn：降钙素；LND：颈外侧清扫术；M0：无远处转移；M1：远处转移；MTC：甲状腺髓样癌；TT：全甲状腺切除术；US：超声。 （点击查看大图） 图7： MTC患者的术后处理建议 A. 多模态成像可应用于识别和追踪局部或远处转移。 B. 血清Ctn和CEA的倍增时间监测是预测肿瘤进展的有效工具。当倍增时间＜24个月，则与进行性疾病有关。 C. 对于Ctn水平＜150 pg/mL的患者，很少发现与临床相关的疾病部位。 D. 在病情稳定的患者中，较大的肿瘤负担可能需要局部或全身治疗。 CEA：癌胚抗原；Ctn：降钙素；ESMO-MCBS：ESMO临床效益量表；MCBS：临床效益量表；MTC：甲状腺髓样癌；US：超声。 来源：Ann Oncol. 2019 Sep 24 好消息！ 为了方便内分泌专家的交流， 了解更多专业咨询， 特推出内分泌微信群。 |
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