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导读 读《吴鞠通医案》是怎样一种体验？吴鞠通运用经方，谨守病机，强调方证对应，常用重剂取胜，决不轻描淡写，与所谓“医者意也”之辈不可同日而语。吴氏运用经方，以原方为主，不随意加减，虽时有化裁，亦必有据。 《吴鞠通医案》经方医案（选）赏析 清·吴鞠通著《温病条辨》，名遍大江南北，令温病学说得以发展、定型。世人无不知“桑菊”、“银翘”。以至“古方不能治今病”、“南人无伤寒”、“伤寒方不能治杂病”、“学伤寒但守其法而不泥其方”等论调，甚嚣尘上。温病、伤寒两种学说似乎势如水火。而吴氏温病以外之临床风格，却鲜被人关注。尝观《吴鞠通医案》吴氏运用经方，法度严谨，尤重方证，药简力宏，绝非承袭叶氏淡薄轻灵风格。 《吴鞠通医案》中古方、经方医案颇多，触目便是，且不乏精妙之处。 所涉经方以本人粗略所计不下40多方。桂枝、麻黄、柴胡、四逆、泻心、白虎、承气类方，以及小方如泽泻汤、甘桔汤、半夏秫米汤，杂方如乌梅丸、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、木防己汤、旋覆花汤……俨然另一《经方实验录》。研习经方者，足以资参考。诚如《温病条辨·朱彬序》曰：“余来京师，获交吴子鞠通，见其治疾，一以仲景为依归，而变化因心，不拘常格，往往神明于法之外，而究不离乎之中，非有得于仲景之深者不能”。兹录数案试自赏析之，供同好参考。 暑温门·鞠通自医案（桂枝汤案） 鞠通自医，丁己六月十三日，时年四十岁。先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解，先服桂枝汤一帖。为君之桂枝用二两，尽剂毫无效验。次日用桂枝八两，服半剂而愈。 沛按： 桂枝汤为群方之魁，吴鞠通于《温病条辨》中列为第一方。吴氏自医，桂枝竟用八两，服半剂而愈，亦有四两。见现今时医，每以温病派自称，终身未用过桂枝，必是一个“燥”字横在胸中，临床虽有桂枝汤证，亦视而不见。何以鞠通却无门户之见？ 肿胀门·陈案（麻黄附子甘草汤案） 甲寅二月初四日，陈，三十二岁。太阴所至，发为䐜胀者，脾主散津，脾病不能散津，土曰敦阜，斯胀矣。厥阴所至，发为䐜胀者，肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦䐜胀矣。此症起于肝经郁勃，从头面肿起，腹固胀大，的系蛊胀，而非水肿。何以知之？满腹青筋暴起如虫纹，并非本身筋骨之筋，故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸，反摄少阴之阴，又重加牡蛎涩阴恋阴，使阳不得行，而阴凝日甚，六脉沉弦而细，耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，经所谓“血脉凝泣”者是也。势太危急，不敢骤然用药，思至阳而极灵者，莫如龙，非龙不足以行水，而开介属之翕，惟鲤鱼三十六鳞能化龙，孙真人曾用之矣。但孙真人千金原方去鳞甲用醋煮，兹改用活鲤鱼大者一尾，得六斤，不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。服鲤鱼汤一昼夜，耳闻如旧，目视如旧，口中血块全无，神清气爽，但肿胀未消。 初五日，经谓病始于下，而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。此症始于上肿，当发其汗，与《金匮要略》麻黄附子甘草汤：麻黄（去节）二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱。煮成五饭碗，先服半碗，得汗止后服，不汗再服，以得汗为度。 此方甫立，未书分量，陈颂箒先生一见云：“断然无效”。予曰：“此方在先生用诚然不效，予用或可效耳”。王先生名谟，忘其字，云：“吾甚不解，同一方也，药止三味，并无增减，何以为吴用则利，陈用则否？岂无知之草木，独听吾兄使令哉？”余曰：“盖有故也。陈先生之性情忠厚，其胆最小，伊恐麻黄发阳，必用八分，附子护阳，用至一钱以监麻黄，又恐麻黄、附子皆懔悍药也，甘草平，遂用一钱二分，又监制麻黄、附子，服一帖无汗，改用八味丸矣。八味阴柔药多，乃敢大用，如何能效？”陈荫山先生入室内，取二十八日陈颂箒所用原方，分量一毫不差。在座六七人皆哗然，笑曰；“何吴先生之神也？”余曰：“余常与颂箒先生一同医病，故知之深矣”。于是麻黄去净节用二两，附子大者一枚，得一两六钱，少麻黄四钱，让麻黄出头，甘草用一两二钱，又少附子四钱，让麻黄、附子出头，甘草但坐镇中州而已。众见分量，又大哗曰：“麻黄可如是用乎？”颂箒先生云：“不妨，如有过差，吾敢保”。众云：“君用八分，未敢足钱，反敢保二两之多乎？”颂箒云：“吾在菊溪先屯处治产后郁冒，用当归二钱，吴兄痛责，谓当归血中气药，最能窜阳，产后阴虚阳越，例在禁条，岂可用乎？夫麻黄之去当归，奚啻十百，吾用当归，伊责之甚，岂伊用麻黄又如是之多，竟无定见乎？”余曰：“人之所以畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者，汤虽多，但服一杯或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉？但此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗，余明日再来发汗”。病家始敢买药，而仙芝堂药铺竟不卖，谓钱字想是先生误写两字，主人亲自去买方得药。服尽剂，竟无汗。 初六日，众见汗不出，佥谓汗不出者死，此症不可为矣。予曰：“不然，若竟系死症，鲤鱼汤不见效矣”。余化裁仲景先师桂枝汤，用粥发胃家汗法，竟用原方分量一剂，再备用一帖，又用活鲤鱼一尾，得四斤，煮如前法。服麻黄汤一饭碗，即接服鲤鱼汤一碗，汗至眉上；又一次，汗至上眼皮；又一次，汗至眼下皮；又一次，汗至鼻；又一次，汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖俱服完，鲤鱼汤一锅，合一昼夜亦服尽。汗至伏兔而已，未过膝也。脐以上肿俱消，腹仍大。 初七日，经谓汗出不至足者死，此症未全活。虽腰以上肿消，而腹仍大，腰以下，其肿如故。因用腰以下肿当利小便例，与五苓散，服至二十一日，共十五天，不效，病亦不增不减。陈荫山云：“先生前用麻黄，其效如神，兹小便涓滴不下，奈何？祈转方”。余曰：“病之所以不效者，药不精良耳。今日先生去求好肉桂，若仍系前所用之桂，明天予不能立方，方固无可转也”。 二十二日，陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝，重八钱，乞余视之。予曰：“得此桂，必有小便，但恐脱耳”。膀胱者，州都之官，气化则能出焉。气虚亦不能化，于是五苓散二两，加桂四钱，顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡是棕床，余嘱其备大盆二三枚，置之床下，溺完被湿不可动，俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半。予辰正至其家，视其周身如空布袋，又如腐皮，于是用调理脾胃，百日痊愈。 沛按： 此案实在太妙，妙在鞠通守仲景法度，又活用仲景方。《伤寒论》302条：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无里证，故微发汗也”。此方原为少阴病有表证而设，固以麻黄解表“发微汗”，以附子甘草温阳，所谓“无里证”是无四逆汤之“下利清谷不止”等里证。而麻附甘草汤实含甘草麻黄汤。甘草麻黄汤原为治水之剂。《金匮要略·水气病》曰：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。《备急千金要方·卷二十一》：“诸皮中浮水攻面目，身体从腰以上肿，皆经此汤（甘草麻黄汤）发，悉愈”。可见吴氏活用麻附甘草汤变温阳解表之剂为温阳治水之剂。 仲景曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。此证吴氏以麻附甘草汤解决腰以上肿后，继以五苓散解决腰以下肿。层次分明。 痰饮门·陈案（泽泻汤） 乙酉五月初十日，陈，五十一岁，人尚未老，阳痿多年。眩冒昏迷，胸中如伤油腻状，饮水多而胃不快，此伏饮眩冒症也。先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿。岂有六脉倶弦细，而恣用熟地，久服六味之理哉！冬于术二两，泽泻二两。煮三杯，分三次服。 十三日，已效而未尽除，再服原方十数帖而愈。 沛按：白术泽泻汤即《金匮要略》泽泻汤，《金匮要略·痰饮》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。眩晕一证，有无虚不作眩之说，有无风不作眩之说，有无痰不作眩之说。然痰作眩，后世多用半夏天麻白术汤，乃二陈汤之变方。不知泽泻汤实痰眩之祖方。却与半夏天麻白术汤不可同日而语。此方辨证的当，效如桴鼓。吴氏此案中：“胸中如伤油腻状，饮水多则胃不快”。作为饮邪冒眩之佐证，诚为经验之谈。《金匮要略·痰饮》原文曰：“心下有支饮”。何谓支饮？本篇曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”。即支饮的冒眩除咳逆倚息，短气不得卧等外，尚有其形如肿，何谓“其形如肿”？我认为“如肿”不一定肿。饮邪停滞，浮肿是必然的，但有轻有重，有全身的浮肿，有局部的浮肿，有显著的，有不显著的，故此用一“如”字。经方大家刘渡舟教授认为，本汤证以舌体胖大，边有齿痕等为客观指征。总之，临床上见微知著，掌握好辨证要点自有奇效。 鞠通用此方深得仲景要领。①不夹杂太多其他药物，只用两味，并谓：“先与白术泽泻汤逐其饮，再议缓治湿热之阳痿”。并不与阳痿之药合用，取其力专用宏也。②《金匮要略》曰：“其人苦冒眩”，此冒眩不是一般的眩，是病者不堪其“苦”，必病来势急，且重。故用药必要大剂，泽泻用至二两。吴氏《医案》中另一例昆姓病者，泽泻也用二两，近代医家经验，也多认为要重用才有效。 痰饮门·李案（半夏秫米汤） 乙酉五月初一日，李，四十八岁，其人向有痰饮，至冬季水旺之时必发，后因伏暑成痢，痢后便溏，竟成不寐者多日，寒热饥饱皆不自知，大便不通。 按暑必兼湿，况素有痰饮，饮即湿水之所化。医者毫不识病，以致如此。久卧床褥而不得起，不亦冤哉！议不食、不饥、不便、不寐，九窍不和，皆属胃病例，与《灵枢》半夏汤令得寐再商：姜半夏二两，秫米二合。急流水八杯，煮取三杯，分三次服，得寐为度。 十一日，诸窍不和，六脉纯阴，皆痰饮为呆腻补药所闭。昨日用半夏汤，已得寐而未熟，再服前方三帖，续用小青龙汤去表药，加广皮、枳实以和其饮。盖现在面色黄亮，水主明也；六脉有阴无阳，饮为阴邪故也；左脉弦甚，经谓单弦饮澼也。有一症必有一症之色脉，何医者盲无所知，伊不知一生所学何事，宁不愧死！姜半夏六钱，桂枝五钱，五味子二钱，炒白芍三钱，小枳实五钱，干姜二钱，炙草三钱，广皮三钱。甘澜水八杯，煮成三杯，分三次服。 十八日，胃所以不和者，土恶湿而阳困也，昨日纯刚大燥，以复胃阳，今脉象较前生动，胃阳已有生动之机；但小便白浊，湿气尚未畅行，胃终不得和也，与开太阳、阖阳明法：姜半夏二两，秫米一合，猪苓六钱，桂枝四钱，茯苓皮六钱，飞滑石三钱，广皮三钱，泽泻六钱，通草一钱。流水十一碗，煮成四碗，分早中晚夜四次服。 沛按： 半夏治不寐，人多不知亦不信。吾尝体验之，每于柴胡加龙骨牡蛎汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤中重用本品，常常获效。可证吴氏非谬。此方出自《黄帝内经·灵枢·邪客篇》治“目不瞑”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也”。仲景方中虽未有用半夏直接治不寐者，但半夏剂中如柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、半夏厚朴汤等方证都有精神症状，如心烦、惊、默默欲眠、目不得闭、卧起不安、喉中如有炙脔等，其中与半夏的作用关系很大。人但知半夏能降逆止呕、和胃祛痰，不知半夏能安寐，良方埋没，诚可惜也。 半夏安寐，必须重用，吴氏每用二两，余常用45克，又或以为半夏有毒，不敢重用。不知现在药房之法夏已炮制通透，全无毒性矣。 观吴氏《医案》中用半夏秫米汤治不寐案有多处。如胁痛门·伊氏案，中燥门·余案，痰饮门·周案、钱案、李案、某案，癫狂门·陶案等。 如胁痛门·伊氏案，因胁痛以《金匮》旋覆花汤加味，“胁痛减去大半，但不得寐，时时欲呕……用胃不和则卧不安，饮以半夏汤覆杯则寐法”。半夏用一两、秫米二两、旋覆花五钱、新绛纱四钱、降香末二钱。业已得寐……但“未用半夏又彻夜不寐，酉刻再服”。 吴氏医案中用本方治钱氏“春初前曾不寐，与胃不和之《灵枢》半夏汤，服至二十帖，始得寐”（痰饮门）。治余氏案：“腹痛已止，惟头晕不寐，且与和胃令寐，再商后法。半夏一两……以得寐为度。如服二帖后仍不寐，可加半夏至二两”（中燥门）。可见吴氏用半夏汤，一是以“胃不和”为依归，二是要重剂，三是要坚持用药。 本文摘取四则吴鞠通经方医案，可见其共同特点：（1）吴氏运用经方，谨守病机，强调方证对应。（2）吴氏运用经方，常用重剂取胜，决不轻描淡写，与所谓“医者意也”之辈不可同日而语。《医案》痰饮门中吴氏治赵姓患者，用《金匮》木防己汤加减：“六脉洪大已极，石膏用少万不见效”。案中石膏常用二两、四两、八两、一斤。“自正月服药至十月，石膏将近百斤之多”。习叶、吴之学者，应自深思。（3）吴氏运用经方，以原方为主，不随意加减，虽时有化裁，亦必有据。近见有某学者以经方家自诩，其处方药加至十七八味，原方已面目全非，不足为法也。
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