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目前帕金森病的治疗方法和手段很多，包括药物治疗、手术治疗、运动疗法、心理疏导及照料护理等，但最重要且贯穿疾病全过程的手段依然是药物治疗。而且目前应用的治疗手段，只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，需长期管理。因此掌握好帕金森病的药物治疗尤为重要。 帕金森病是由于黑质致密区多巴胺能神经元丢失导致纹状体中多巴胺含量降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进，而引起的一种神经系统变性病。 因此，帕金森病的药物治疗主要分两大类 6 小类： 1. 补充多巴胺或增强多巴胺受体功能的药物： （1） 复方左旋多巴（多巴丝肼、息宁）；（2） 金刚烷胺；（3） 非麦角类 DR 激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀等）；（4） MAO-B 抑制剂；（5） 儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂； 2. 降低乙酰胆碱作用的药物： （6）抗胆碱能药：苯海索。 因为帕金森病是由于纹状体中多巴胺的含量降低，因此常规思维首先想到的是补充它，但由于多巴胺碱性较强，在体内 pH 条件下以质子化形式存在，不能透过血脑屏障进入中枢，因此不能直接用作抗帕金森病药物，但其前体左旋多巴具有一定的亲脂性，能通过血脑屏障（因亲脂能力不强，仅有 1%～3% 的原形药物进入颅内），进入中枢转化为多巴胺而发挥作用。 在此，我们了解一下口服左旋多巴后在体内的代谢途径，其分两部分： 1. 外周代谢：左旋多巴在小肠肠壁内约 90% 被外周 MAO-A 代谢成高香草酸，10% 进入血浆、外周组织里，在血浆可被多巴胺脱羧酶及儿茶酚-O-甲基转移酶分别转化为多巴胺（不能通过血脑屏障，在外周产生副作用）及 3-O-甲基多巴（能通过血脑屏障，与左旋多巴竞争转运载体），最终仅有 1%～3% 的原形药物通过血脑屏障进入中枢； 2. 中枢代谢：进入中枢的左旋多巴，在多巴胺能神经元中被多巴胺脱羧酶转化为多巴胺，多巴胺以突触囊泡形式释放至突触间隙，一部分被胶质细胞产生的 MAO-B 降解（左旋多巴在外周肠道被 MAO-A 降解），一部分多巴胺转运体再摄取，一部分激动突触后膜多巴胺受体，产生作用。（见下图） 因此我们根据左旋多巴在体内的代谢途径，可将上述抗帕金森病药物按作用靶点，重新分成两类（见下表）：（1）作用靶点在血浆（外周）的药物；（2）作用靶点在颅内（中枢）的药物。左旋多巴在外周血浆可被多巴胺脱羧酶及儿茶酚-O-甲基转移酶分别转化为多巴胺及 3-O-甲基多巴，均降低了左旋多巴在中枢的浓度，因此为了到达有效治疗，可以加用多巴胺脱羧酶抑制剂 [ 苄丝肼或卡比多巴，它们与左旋多巴组成复合制剂分别为多巴丝肼（美多芭）、息宁（卡左双多巴）]及儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（恩他卡朋、托卡朋等）。
了解上面一张图后，我们对帕金森病的药物治疗，基本已掌握。但要得心应手，需要我们进一步了解帕金森病治疗原则和策略。（1）因早期进展速度较后期快，因此，一旦诊断，应尽早治疗；（2）治疗过程中坚持「剂量滴定」以避免产生药物副作用，力求“以最小剂量达到最满意效果”，降低运动并发症的发生率；（3）争取掌握疾病的修饰时机，延缓疾病进展：有疾病修饰作用的药物主要包括：MAO-B 抑制剂：司来吉兰+维生素 E 和雷沙吉兰；多巴胺受体（DR）激动剂：普拉克索、罗匹尼罗。大剂量（1200 mg/d）辅酶 Q10；治疗策略：2018 年香港 MDS 会议推荐小剂量、多靶点联合应用的鸡尾酒疗法。因帕金森病分为早发型和晚发型，因此其首选药物治疗策略有所差异。1）早发型（＜65 岁）患者，在不伴有智能减退的情况下，可有如下选择：① 非麦角类 DR 激动剂；② MAO-B 抑制剂；③金刚烷胺；④复方左旋多巴；⑤复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂。因神经系统变性疾病与年龄有关，年龄越大神经变性越重（为了方便记忆，作者大胆推测，若有错误，敬请谅解、指出）。早发型患者年龄小，在发病早期，黑质致密区多巴胺能神经元虽有丢失，但没有晚发型多，因此通过促进释放、减少降解、激动受体能代偿，故首选药物优先选择作用靶点在中枢的药物：多巴胺释放剂（金刚烷胺，价格便宜，经济困难者可首选）、MAO-B 抑制剂、DR 激动剂，因目前推荐鸡尾酒疗法，也可选择 ⑤；若需力求改善运动症状，或出现认知功能减退，则可首选方案 ④ 或 ⑤，也可在小剂量应用 ①、② 或 ③ 时，同时小剂量联合应用方案 ④ 复方左旋多巴。对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药，如苯海索。 2）晚发型（≥65 岁）或有伴智能减退的患者：因年龄大，神经变性重，黑质致密区多巴胺能神经元丢失多，直接首选补充多巴胺的药物：复方左旋多巴。随着症状的加重，疗效减退时可添加 DR 激动剂、MAO-B 抑制剂或 COMT 抑制剂治疗。尽量不应用苯海索，尤其老年男性患者，因有较多副作用，除非有严重震颤，明显影响日常生活。 本文是作者参考第 8 版神经病学教材、中国帕金森病治疗指南(第三版)及结合在湘雅医院学习的心得体会所写，由于经验有限，若有错误，敬请谅解、指出，希望这篇文章对大家了解帕金森病的药物治疗有所帮助。在此，感谢湘雅医院郭纪锋教授的耐心指导和帮助。1. 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南(第三版)[J].中华神经科杂志,2014,47(6):428-433.2. 贾建平,陈生弟.神经病学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2018:328-337.
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