「帕金森病」及「晚期运动并发症」一线用药，3张表总结

合理用药是治疗疾病的关键。

帕金森病（Parkingson′s disease，PD）是一种常见的中老年神经系统退行性疾病，在我国65岁以上人群的患病率为1700/10万，并随年龄增长而升高。

PD主要以黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成的病理变化，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变，震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状的临床表现为显著特征。

帕金森的治疗方法和手段包括药物治疗、手术治疗、运动治疗、心理疏导及照料护理等。

其中药物治疗作为首选，且是整个治疗过程中的主要手段。用药原则应该以达到有效改善症状、提高工作能力和生活质量为目标。

• 提倡早诊断、早用药；

• 用药应坚持“剂量滴定”，力求尽可能以小剂量达到满意临床效果；治疗遵循循证医学的证据；

• 强调个体化用药等。

抗帕金森病药主要有6大类，常用代表药物如下表：

表-1 常用抗帕金森病药物

分类		代表药物	注意事项
拟多巴胺类		左旋多巴	小剂量起始，逐步加量，维持剂量尽量小。长期治疗易发生“开-关现象”、“剂末现象”。用药期间需注意检查血常规、肝肾功能及心电图。
		复方制剂：多巴丝肼、卡左双多巴	多巴丝肼：警示患者有过度嗜睡；长期治疗应监测精神状态、心肝肾功能及血常规；25岁以下不宜服用。 卡左双多巴：服药间隔不短于6小时；不推荐18岁以下患者应用；注意控释制剂不能咀嚼或碾碎药片。
多巴胺受体（DR）激动剂	非麦角类	普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀	目前多推荐非麦角类DR激动剂，尤其适用于早发型帕金森病患者的病程初期。麦角类DR激动剂可导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化，目前已不主张使用。DR激动剂的副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是它的症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压、脚踝水肿和精神异常的发生率较高。
	麦角类	溴隐亭、α-二氢麦角隐亭
单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂		司来吉兰、雷沙吉兰	司来吉兰应在早晨、中午服药，勿在傍晚或晚上应用；雷沙吉兰每日一次，早晨服药。胃溃疡或者慎用，避免突然停药。
儿茶酚胺-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂		恩他卡朋	作为标准药物左旋多巴/苄丝肼或左旋多巴/卡比多巴的辅助用药，用于治疗以上药物不能控制的帕金森病及剂末现象。恩他卡朋需与复方左旋多巴同用，单用无效。
金刚烷胺		金刚烷胺	治疗帕金森病，口服，一次100mg，一日1~2次，一日极量400mg。末次应在下午4时前服用。
抗胆碱能药物		苯海索	主要适用于伴有震颤的患者，对无震颤的患者不推荐应用。长期应用会导致认知功能下降，用药期间要定期复查认知功能。青光眼、前列腺肥大者禁用。

备注：[1]“开-关现象”：是帕金森病人药物治疗后期的并发症，“开”是指药物治疗对病人起到明显的治疗效果，病人能运动，“关”是指病人运动能力丧失。[2]“剂末现象”：指每次服药后有效作用维持时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动。

早诊断、早用药，早期帕金森病的规范治疗，对今后帕金森病的整个治疗成败起关键作用。

早发型患者，在不伴有智能减退的情况下，可选择：

• ① 非麦角类DR激动剂；

• ② MAO-B抑制剂；

• ③ 金刚烷胺；

• ④ 复方左旋多巴；

• ⑤ 复方左旋多巴+COMT抑制剂。

临床用药需根据不同患者的具体情况而选择不同方案，欧洲、美国指南推荐首选方案①、②、⑤。

若患者由于经济原因不能承受高价格的药物，则可首选金刚烷胺。

若因特殊工作之需，力求显著改善运动症状或出现认知功能减退，则可首选方案④或⑤。

对于震颤明显而其他抗帕金森病药物疗效欠佳的情况下，可选用抗胆碱能药苯海索。

晚发型或伴有智能减退的患者，一般首选复方左旋多巴治疗，随着症状的加重、疗效减退时可添加DR激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂治疗。

尽量不用抗胆碱能药物，尤其针对老年男性患者。

中晚期帕金森病患者因疾病本身进展、药物副作用或运动并发症等因素，其临床表现极其复杂。中晚期患者的治疗，要努力继续力求改善患者的运动症状、妥善处理一些运动并发症和非运动症状。

运动并发症的治疗

▎症状波动的治疗：

症状波动主要包括“剂末现象”、“开-关现象”。“剂末现象”处理方法如下表：

表-2 “剂末现象”的处理方法

“剂末现象”	处理方法
	不增加复方左旋多巴日剂量、适当增加每日服药次数、减少每次服药剂量；或原剂量不大时，适当增加日剂量，每次服药剂量不变，而增加服药次数。 由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间 加用长半衰期的DR激动剂，如普拉克索、罗匹尼罗等 加用COMT抑制剂，如恩他卡朋 加用MAO-B抑制剂，如雷沙吉兰 避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前1h或餐后1.5h服药，调整蛋白饮食可能有效 手术治疗
“开-关现象”	处理较为困难，可以选用口服DR激动剂，或可采取微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂（如麦角乙脲等）。

▎异动症的治疗：

异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。

类型	处理方法
剂峰异动症	减少每次复方左旋多巴的剂量。 单用复方左旋多巴时，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂或加用COMT激动剂。 加用金刚烷胺。 加用非典型抗精神病药如氯氮平。 若使用复方左旋多巴的控释制剂，则换用常释制剂，避免控释剂的累积效应。
双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）	若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释，最好换用水溶剂，可有效缓解剂初异动症。 加用长半衰期的DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。 微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动。
肌张力障碍	晨起肌张力障碍：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。 对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。 手术治疗

参考文献：

[1]中国国家处方集.化学药品与生物制品卷/《中国国家处方集》编委会编写.北京:人民军医出版社，2012.1.

[2]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国帕金森病治疗指南（第三版）[J].中华神经科杂志，2014（6）:428-433.

[3]中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组.中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍专业委员会.中国帕金森病的诊断标准（2016年版）[J].中华神经科杂志，2016,49（4）:268-271.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：风之药师