2.1 标本固定标准 （1）固定液：推荐使用10％中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。（2）固定液量：必须≥所固定标本体积的5～10倍。（3）固定温度：正常室温。（4）固定时间：标本应尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜＞30 min。手术标本须规范化剖开固定。建议由病理科医师进行手术切除标本的剖开、固定。
2.2 取材要求
2.2.1 活检标本 （1）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。（2）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。（3）每个蜡块内包埋≤5粒活检标本，并依据组织大小适当调整。
2.2.2 内镜切除标本 （1）标本固定建议由临床医师规范化处理：活检标本离体后，应由内镜医师及时将活检黏膜组织基底面黏附于滤纸上，立即浸入固定液中固定。内镜下黏膜切除标本离体后，内镜医师展开标本，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板或泡沫板，标示口侧缘和肛侧缘，翻转令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除标本，有蒂息肉可直接放入固定液中，无蒂息肉用墨汁标记好切缘后放入固定液中。（2）建议记录标本和肿瘤病变的大小、形态，各方位距切缘的距离。（3）息肉切除标本的取材：首先明确息肉的切缘、有无蒂以及蒂部的直径，建议用墨汁涂蒂切缘（有蒂）及烧灼切缘（无蒂）。取材时要考虑到切缘和有蒂息肉蒂部的浸润情况能够客观正确地评价。建议按如下方式取材：无蒂息肉以切缘基底部为中心向左、右两侧全部取材（图2）。有蒂息肉当蒂切缘直径＞2 mm时，略偏离蒂切缘中心处垂直于蒂切缘平面切开标本，再平行此切面，间隔2～3 mm将标本全部取材（图3）；蒂切缘直径≤2 mm时，垂直于蒂切缘平面间隔2～3 mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块（图4）。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。（4）内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本的取材：由于肿物距切缘距离一般较近，切缘的评估尤其重要。建议涂不同的颜料标记基底及侧切缘，以便在观察时能够对切缘做出定位，并评价肿瘤切缘情况。每间隔2～3 mm平行切开标本（图5），如临床特别标记可适当调整，分成大小适宜的组织块，应全部取材并按同一方向包埋。
以切缘基底部为中心平行切开，向左、右两侧全部取材。箭头方向为推荐包埋方向
图2 无蒂息肉取材示意图
垂直于蒂切缘平面，间隔2～3 mm将标本全部取材；箭头方向为推荐包埋方向图3 宽蒂（直径＞2 mm）的有蒂息肉取材
垂直于蒂切缘平面，间隔2～3 mm将全部标本取材，使蒂部作为一个单独的蜡块；箭头方向为推荐包埋方向
图4 窄蒂（直径＞2 mm）的有蒂息肉取材
间隔2～3 mm平行切开标本，全部取材并按同一方向包埋
图5 内镜下黏膜切除术和黏膜剥离术标本取材
2.2.3 手术标本
2.2.3.1 大体检查与记录 描述并记录肠管及肿瘤的大体特征。肿瘤与两侧切缘以及放射状（环周）切缘的距离。推荐采用墨汁标记肿瘤对应的浆膜面积放射状（环周）切缘，以准确评估肿瘤浸润深度及距切缘距离。淋巴结取材应按淋巴引流方向进行分组。建议临床医师将淋巴结分组送检（离体后病理科医师无法区分淋巴结分组）。
2.2.3.2 取材 （1）沿肠壁长轴剪开肠管、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材，肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。仔细观察浆膜受累情况，当肿瘤邻近或侵犯浆膜时，取材可疑侵犯浆膜的区域，以便镜下准确判断浆膜受累情况。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织。（2）切取远侧、近侧手术切缘。推荐切取系膜/环周切缘，对于可疑系膜/环周切缘阳性的病例，建议按手术医师用墨汁标记的部分切取。建议尽量对不同切缘区分标记。（3）切除标本若包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、齿状线、肛缘取材。若肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。常规取材阑尾。（4）行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，推荐病理科医师对手术标本进行系统检查及评价，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，病理学检查是评价直肠系膜完整性最直观的方法。（5）淋巴结：包埋所有检出的淋巴结，较大淋巴结应剖开包埋，未经新辅助治疗的根治术标本应至少检出12枚淋巴结。（6）新辅助治疗后的直肠癌手术标本，需仔细观察原肿瘤部位的改变并进行记录。如仍有较明显肿瘤，按常规进行取材。如肿瘤较小或肉眼无明显肿瘤，需根据治疗前肠镜等描述将原肿瘤所在范围全部取材。
2.2.3.3 推荐取材组织块体积 不大于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
2.3 取材后标本处理原则和保留时限 （1）剩余标本的保存。取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；或以备在病理学诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。（2）剩余标本处理的时限。建议在病理学诊断报告签发2周后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院按相关规定处理。（3）有条件的单位最好低温留存新鲜组织，以备进一步研究使用。
2.4 病理学类型
2.4.1 早期（pT1）结直肠癌 癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。
若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下层浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下层浸润深度≤1000 μm时，为黏膜下层浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下层浸润深度＞1000 μm时，为黏膜下层深层浸润，需结合其他因素和临床情况考虑是否行外科手术扩大切除范围。黏膜肌层可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌层的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌层完全消失时，黏膜下层浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌层呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤交界点之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，是内镜治疗的适应证；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下层深层浸润，处理原则同上。当有蒂病变的黏膜肌层可以定位或不是呈分支状生长时，按扁平病变测量浸润深度。2.4.2 进展期结直肠癌的大体类型 （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
2.4.3 组织学类型 参照消化系统肿瘤WHO分类（第四版）。普通型腺癌中含有特殊组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌时应注明比例。（1）腺癌，非特殊型。（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状腺癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌。（3）腺鳞癌。（4）鳞癌。（5）梭形细胞癌/肉瘤样癌。（6）未分化癌。（7）其他特殊类型。（8）癌，不能确定类型。
2.4.4 组织学分级 针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表5。
2.5 病理报告内容
2.5.1 活检标本的病理报告内容和要求 （1）病人基本信息及送检信息。（2）如有上皮内瘤变（异型增生），报告分级。对于低位直肠肿瘤诊断高级别上皮内瘤变时，因可能涉及治疗方案的决策，建议病理科医师在报告中备注说明活检组织有无达到“癌变”程度。（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。（4）确定为结直肠癌时，推荐检测MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。确定为无法手术切除的结直肠癌时，建议检测K-ras及N-ras基因、BRAF基因突变情况及其他相关基因状态。
临床医师应当了解活检标本的局限性，活检病理不能完全确定有无黏膜下层浸润时，活检病理学诊断为高级别上皮内瘤变，此时肿瘤主体可能为浸润性癌。2.5.2 内镜切除标本的病理报告内容和要求 （1）病人基本信息及送检信息。（2）标本大小、肿瘤大小。（3）上皮内瘤变（异型增生）的分级。（4）如为穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、黏膜下层浸润深度、脉管侵犯情况、神经侵犯情况、水平切缘及垂直切缘情况，推荐检测MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表达情况，建议报告肿瘤出芽分级。
若癌具有3或4级分化、黏膜下层深层浸润、脉管侵犯、基底切缘阳性（肿瘤距电灼切缘＜1 mm，水平切缘可见腺瘤/低级别异型增生时，切缘认定为阴性，但需标注）等高危因素，临床需考虑再行外科手术。2.5.3 手术标本的病理报告内容和要求 （1）病人基本信息及送检信息。（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、有无穿孔、肿瘤距两侧切缘的距离。（3）肿瘤分化程度（肿瘤分型、分级）。（4）肿瘤浸润深度（pT分期）（pT分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖不认为是肿瘤残留）。（5）对于Ⅰ期和Ⅱ 期的结直肠癌，肿瘤出芽（tumour budding）为预后不良因素，建议对无淋巴结转移的结直肠癌病例报告肿瘤出芽分级。肿瘤出芽是位于肿瘤浸润前缘，5个细胞以下的肿瘤细胞簇。报告20倍视野下，肿瘤出芽最密集的区域（“热点区”）的出芽数目分级，分级标准见表6。（6）检出淋巴结数目和阳性淋巴结数目以及淋巴结外肿瘤结节（tumor deposit，TD）（pN分期），后者指肠周脂肪组织内与原发肿瘤不相连的实性癌结节，镜下可见癌细胞沉积但未见残留淋巴结结构。无淋巴结转移、有癌结节时，报告为pN1c分期，并需报告癌结节数目；有淋巴结转移时，依照阳性淋巴结数目进行pN分期，无需考虑癌结节，但病理报告中同样须报告癌结节数目。（7）近端切缘、远端切缘的状况。（8）推荐报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1 mm以内报切缘阳性）。（9）肿瘤退缩分级（TRG），用以评估肿瘤术前新辅助治疗疗效，见表7。（10）脉管侵犯情况（以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管）。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。（11）神经束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表达情况。建议依据免疫组化检测结果选择检测错配修复基因的突变状态和甲基化状态。（13）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。
完整的病理报告其前提是临床医师填写详细的病理学诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理科医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。内镜切除标本与手术标本的病理报告模板见表8、表9。姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 |
标本大小 | 最大径: ___ cm另两径: ___ x ___ cm |
息肉大小 | 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm |
息肉结构 | □带蒂，蒂部长度___ cm，直径___ cm □广基 |
息肉类型 | □腺管状腺瘤 □绒毛状腺瘤 □绒毛腺管状腺瘤 □传统锯齿状腺瘤 □无蒂锯齿状息肉/腺瘤 □错构瘤样息肉 □其他： |
高级别上皮内瘤变 | □无 □有 □有固有膜浸润（黏膜内癌） |
浸润性癌（癌浸润黏膜下层） | □无 □有 |
浸润性癌大小 | 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm |
组织学分型 | □腺癌，非特殊型 □腺癌，特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌 □髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其他特殊类型: __________________________ □癌，类型不能确定 |
组织学分级 | □不能确定 □低级别（高/中分化） □高级别（低分化，未分化） |
肿瘤侵犯（浸润最深处） | □固有膜 □黏膜肌层 □黏膜下层（＜1000浸润） □黏膜下层（＞1000浸润） □固有肌层 |
深切缘（蒂部切缘） | □不能评估 □无浸润性癌累及，浸润性癌距切缘距离: ___ mm □浸润性癌累及 |
黏膜切缘 | □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤（低级别上皮内瘤变/异型增生） □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 |
肿瘤出芽 | □低度（0～4个/20倍视野） □中度（5～9个/20倍视野） □高度（10个或以上/20倍视野） □不可评估 |
脉管侵犯 | □未见 □可见 □不确定 |
错配修复蛋白免疫组化 | MLH1（ ） PMS2（ ） MSH2（ ） MSH6（ ） |
姓名 性别 年龄 病理号 病案号 送检部位 |
标本大小 | 长度: ___ cm 周径: ___ cm |
肿瘤位置 | 距近侧断端 ___ cm，距远侧断端 ___ cm |
大体类型 | □隆起型 □溃疡型 □浸润型 |
肿瘤大小 | 最大径: ___ cm 另两径: ___ x ___ cm |
大体肿瘤穿孔 | □可见 □未见 □不能确定 |
组织学分型 | □腺癌，非特殊型 □腺癌，特殊型 □黏液腺癌 □印戒细胞癌 □锯齿状腺癌 □微乳头状癌 □髓样癌 □筛状粉刺型癌 □腺鳞癌 □鳞癌 □梭形细胞/肉瘤样癌 □未分化癌 □其他特殊类型: __________________________ □癌，类型不能确定 |
组织学分级 | □不能确定 □低级别（高/中分化） □高级别（低分化，未分化） |
肿瘤侵犯（浸润最深处） | □不能评估 □无原发肿瘤证据 □无固有膜浸润 □黏膜内癌，侵犯固有膜/黏膜肌层 □肿瘤侵犯黏膜下层 □肿瘤侵犯固有肌层 □肿瘤侵透固有肌层达浆膜下脂肪组织或无腹膜被覆的结肠周/直肠周软组织但未延至浆膜表面 □肿瘤穿透脏层腹膜（浆膜）（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面） □肿瘤粘连至其他器官或结构: _________________ □肿瘤直接侵犯附近结构: __________________ |
近侧端切缘 | □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤（低级别上皮内瘤变/异型增生） □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 |
远侧端切缘 | □不能评估 □无上皮内瘤变/异型增生 □可见腺瘤（低级别上皮内瘤变/异型增生） □可见高级别上皮内瘤变/异型增生或黏膜内癌 □浸润性癌累及 |
环周（放射状）或系膜切缘 | □不适用 □不能评估 □无浸润性癌累及 □浸润性癌累及（肿瘤见于距切缘0～1 mm处） |
治疗效果（新辅助治疗后癌适用） | □无前期治疗 □有治疗效果 □无残存肿瘤（0级，完全退缩） □中等退缩（1级，少许残存肿瘤） □轻微退缩（2级） □未见明确反应（3级，反应不良） □不明确 |
肿瘤出芽 | □低度（0~4个/20倍视野） □中度（5~9个/20倍视野） □高度（10个或以上/20倍视野） □不可评估 |
脉管侵犯 | □未见 □可见 □不确定 |
神经侵犯 | □未见 □可见 □不确定 |
淋巴结 | □无淋巴结送检或未找到淋巴结 □检查的淋巴结枚 □受累的淋巴结枚 |
淋巴结外肿瘤结节 | □未见 □可见（数量：____） □不确定 |
错配修复蛋白免疫组化 | MLH1（ ） PMS2（ ） MSH2（ ） MSH6（ ） |
病理学分期 | □m（多个原发肿瘤） □r（复发性） □y（新辅助治疗后） T ____ N ____ M ____ |
