因为做了这个检查，才发现了危害她心、肾的另一个“元凶”

天津市泰达医院 李青

一位69岁老人，糖尿病许多年，此前因为冠心病做过心脏支架，近期因为查出蛋白尿来看我的门诊。

我习惯性的给她测了测血压，160/90mmHg。老人对我说，是因为看见我有点紧张，可等一会再测，还是这个结果。老人说，不可能，她自己经常测血压，一直不高。

糖尿病人有没有高血压，对身体的伤害是不一样的，治疗方法也是不同的。所以一定要了解糖尿病人的血压情况。而且这位老人已经出现了糖尿病肾病，血压更是一个最重要的指标。

我看老人不愿意接受自己有高血压现实，于是就对她说，那就做一个动态血压监测吧。

第二天动态血压监测结果出来了，情况比我原来想象的还要严重，见图。

她上午的血压的确不太高，但从16:00左右开始血压逐渐升高，收缩压150~160mmHg；更可怕的是，到了午夜和凌晨，收缩压持续超过160mmHg。

而用动态血压监测测定血压，高血压的诊断标准为：

白昼血压均值≥135/85mmHg；

夜间血压均值≥125/75mmHg；

24h血压均值≥130/80mmHg。

她的血压远远超过这些数值，高血压的诊断确定无疑。

但是，她一直认为自己的血压是正常的，所以对血压没有采取任何控制措施。

糖尿病和高血压都被认为是心血管疾病的两大危险因素，二者单独存在对心脑肾等重要器官都是一个伤害，如果二者同时存在的话，对心脑肾将是1+1＞2的危害。

所以各国指南都明确建议糖尿病人一定要严格控制血压，慢性肾脏病人一定要严格控制血压，糖尿病人和有蛋白尿的患者，应将血压长期控制在130/80mmHg以下。

这位老人也许知道高血压的危害，要不她不会定期测量血压。但是她只是习惯上午测量血压，让她没有想到的是，测的血压“正常”，自己却是严重的高血压。

而发现她高血压的，正是动态血压监测。

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动态血压监测是一种无创的、全自动的、全天候的血压测量技术，可以24小时连续记录血压。动态血压监测技术已经有40年的历史，在过去的20年，大数据已经证明，与诊室血压相比，动态血压监测获得的血压数据与大器官损害有更强的相关性。通俗的说，动态血压监测更准确。

目前我国高血压的诊断标准为血压≥140和/或90mmHg，这是指诊室血压，如果在家自测血压，诊断标准为≥135/85mmHg。而美国高血压的诊断标准则是≥130/80mmHg。

诊室血压由医护人员测量，操作比较规范，但一些患者容易紧张，测定值可能比实际血压偏高，这就是常说的“白大衣血压”。此外，测血压的时间往往是医生的正常工作时间，“隐匿性高血压”或个别患者凌晨出现的高血压很可能被忽略。

目前推荐家庭自测血压，其优点是：

1、有助于提升高血压患者的自我管理意识；

2、避免“白大衣血压”；

3、随时观测、方便灵活；

4、及时评估疗效；

5、降低治疗费用。

指南推荐使用符合国际标准的上臂式全自动电子血压计，不推荐使用半自动、手腕式和指套式电子血压计，更不推荐传统的水银血压计。因为根据公约，2020年应全面淘汰水银血压计和水银体温计。

但是，即使家庭自测血压，也不会为了了解血压而从睡眠中醒来测血压，更不会全天候监测血压。

而动态血压监测是使用仪器测定24小时的血压。患者佩带一个类似于大号BB机的动态血压记录器，在日常生活环境中自由行动，仪器会自动按设置的时间间隔进行血压测量。一般日间每15分钟测一次，夜间每半小时测一次。

动态血压监测的优点：

1、受测者处在日常生活状态下，能够比较客观的反映实际的血压水平；

2、能够发现一天之中任何时段出现的高血压和血压的昼夜节律变化；

3、鉴别“真”、“假”高血压，发现“隐匿性高血压”。

4、有助于清晨高血压、夜间高血压这些特殊时段的隐蔽性高血压的诊断。

缺点是不方便，而且需要一定的费用。

人的血压一天之中并不是一成不变，而是有波动的，大部分人的血压表现为“两峰一谷”现象，即从7点开始血压逐渐升高，到上午10点左右达到一个高峰，然后逐渐下降；下午2点又开始逐渐升高，到下午5点左右达到第二个高峰，此后血压又逐渐下降；到凌晨2点左右血压降至一天中的最低谷，此后血压又开始逐渐升高。

这种“两峰一谷”的血压曲线看起来像个勺子，所以医学上称这种类型的血压为勺型血压。

但也有一部分人，昼夜血压的变化并不按照上述规律。根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为：

1、勺型血压：夜间血压下降率10%～20%；

2、非勺型血压：夜间血压下降率＜10%；

3、超勺型血压：夜间血压下降率＞20%；

4、反勺型血压：夜间血压高于白天血压。

一项大型研究证实，无论患者血压的平均水平如何，不同的血压变化对心脑血管并发症的发生有明显的影响。勺型血压的心脑血管并发症发生率较低，非勺型血压心脑血管并发症的发生率较高，而反勺型血压心脑血管并发症的发生率最高。

老年人、肥胖、糖尿病患者、慢性肾脏病患者等容易出现夜间血压升高现象，常常表现为非勺型血压或者反勺型血压，这些人群怀疑有高血压者，应该做动态血压监测。

我们再来看看这位老人的动态血压结果，夜间的血压比白天还高，血压曲线正是反勺型血压。

如果她的血压再不控制的话，糖尿病肾病会越来越重，甚至不排除发生脑血管病，或者再发心梗。

老人看到这个结果并听我解释后，愉快接受服用降压药物。

糖尿病出现蛋白尿，首选沙坦类或者普利类降压药，目的是降压、降尿蛋白和保护肾脏。此外，她的血压严重程度属于极高危，而且以夜间血压高为主，应联合长效地平类降压药。

沙坦类或者普利类降压药，以及长效地平类降压药都是长效药，疗效都能覆盖24小时。

我给她用的是代文（缬沙坦）+络活喜（苯磺酸氨氯地平片）治疗，同时，嘱咐她减少盐的摄入。