【彤心飞传】Circulation心电病例： 耳听为虚 眼见为实

栏目介绍

彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。

本期心电病例来自2020年6月16日发表的Circulation杂志。

一位29岁女性患者，既往有阵发心悸病史，因宽QRS波心动过速转诊入我院行心脏电生理检查。既往无心血管病史。胸片及经胸超声心动图未见异常。患者未服用任何药物。患者仅出现心悸时，记录心电图见图1。图2所示为临床心动过速。图1中宽QRS波的临床意义是什么？临床心动过速最可能的机制是什么？

图1. 入院12导联心电图

图2. 发作心动过速时的12导联心电图

解析心电图

 宽QRS波心动过速的鉴别诊断包括室性心动过速、室上性心动过速伴差传或潜在束支阻滞、预激性心动过速(心动过速经旁路前传)。本例临床心动过速表现为不典型右束支阻滞形态(不同于窦性心律时QRS波形态)，QRS波电轴右偏，升支顿挫，下壁导联房室关系为1:1，P波倒置。心动过速时V1~V5导联QRS波为正向R波，表明心室激动起源于基底部。因此心动过速可能只有两种病因：起源于左室基底部(二尖瓣环后部或心外膜)的特发性室速或预激性心动过速(尽管基线无预激)。心动过速时1:1室房传导不排除上述任何机制。

虽然有很多心电图算法鉴别室性心动过速和室上性心动过速，但由于12导联心电图QRS波形态与起源于心室基底部的室速相同，因此其鉴别室性心动过速与预激性心动过速的能力有限。相反，窦律时出现更宽的早搏QRS波（图1）与心动过速时QRS波形态相同（图2），不太可能是任何类型的室上性心律失常，室性心动过速才是发生临床心动过速的最可能机制。

仔细观察图2中的心电图，在更宽的早搏QRS波前，T波升支存在一个凹陷，可能是一个逆传的负向P波，类似于临床心动过速时所见。因此根据以上发现，不能完全排除存在不明显左侧旁路介导的预激性心动过速。

图3. I、III、V1、V5导联以及His束、冠状窦和右室心尖部腔内电图，第2跳和第5跳为孤立性较早出现的更宽大的QRS波激动。

监护显示窦性心律，伴正常房室传导，无预激（正常HV间期，46ms），交替出现经隐匿性后间隔旁路（冠状窦导管处可见最早逆传心房逆传）逆传回波，伴功能性逆向房室阻滞，以及经左后旁路前传，传导时间较长的前向激动。

图4. 图3(上)的II导联与梯形图(下)详细说明观察到的现象

星号表示提前激动的更宽的QRS波，表明经隐匿性后间隔旁路传导的回波(实箭头表示负向逆行P波)，随后经左后旁路前传。

梯形图中，灰色实箭头表示经两条旁路传导。灰色虚线箭头表示在正常的传导系统中，由于室房传导经隐匿性后间隔旁路逆传而导致正常房室传导系统发生逆向隐匿性房室阻滞。

图5.电生理现象示意图

A.  经后间隔旁路逆传的回波随后经左后旁路前传

B.   临床心动过速的机制。这是包含两条旁路的预激性环形运动心动过速，经后间隔旁路逆传激动心房，经左后旁路激动心室，但激动传导时间较长。

AP1指后间隔旁路；AP2指左后旁路

心脏电生理检查确认基线窦性心律时无心室预激。但发现2条不典型旁路：1条隐匿性(仅逆向传导)后间隔递减性传导(房室结样特性)旁路与1条仅顺向递减性传导的左后旁路，且传导时间较长(图3)。持续出现提前激动的更宽的QRS波，表明激动经隐匿性后间隔旁路逆传，随后经左后旁路前传，且传导时间较长（图3与图4）。电生理检查很容易诱发临床心动过速，证实心律失常的机制为旁路-旁路介导的心动过速（一种预激心动过速，经左后旁路激动心室，随后经后间隔隐匿性旁路逆向激动心房）（图5），两条旁路均被标测并成功消融。隐匿旁路逆传回波经左后旁路下传导致的宽QRS波早搏消失，未再诱发出心动过速。随访3年，患者无症状发作。

本病例强调深入分析宽QRS波心动过速患者的基线心电图，有助于阐明心动过速机制的重要性。

参考文献

Circulation.2020;141:2026–2030. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047360

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。

现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，中华医学会科研管理分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会&中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员。《CardiovascularDiagnosis and Therapy》（SCI）编委，《Front Physiol》（SCI）编委，《Cardiol Res Pract》（SCI）特刊编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委，《中华老年心脑血管病杂志》编委，《中国心血管病研究》青年编委会副主任委员。

承担国家自然科学基金项目3项，承担天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项，在JACC、Stroke、Cardiovasc Diabetol、Heart、JAHA、Circulation AE、Europace、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章90余篇，总引用次数2424次。

谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会&中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。

王鑫，天津医科大学临床医学“5+3”一体化专业本科生，主攻心血管系统疾病方向，参与刘彤教授科研课题组临床科研学习。在刘彤导师的指导下主要从事心脏电生理、心房颤动、心电图等相关研究。曾连续四年荣获国家励志奖学金，近两年连续获得天津市大学生化学竞赛三等奖，多次获得天津医科大学校级一、二等奖学金。近一年参与彤心飞传翻译工作，参与译著一部最新版英文著作《Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias》（待出版），并于2019年6月在核心期刊――《中国循证心血管医学杂志》以第一作者身份发表专家综述一篇！