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·因“反复心悸2月”入院。 ·有陈旧脑梗死病史 ·无高血压、糖尿病、冠心病心绞痛病史 ·化验检查：血糖、血脂及心肌酶肝肾功能正常 ·心电图：频发室早短阵室速 心电图 发作心电图：频发室早，短阵室速   动态心电图： 全天心率总心搏74798次，室早41141次，室速1637阵  心脏超声 左房44，左心大 59mm，LVEF61%，左室心尖部运动不协调，不典型矛盾运动，局部向外膨出，范围20×18mm，局部室壁未见肌层结构，室壁瘤？  冠脉造影 左室造影 ·冠脉造影示：冠脉血管无明显狭窄 ·心室造影是心尖部室璧瘤。    心脏MRI ·心脏MRI示：左室心尖部局限性变薄并向外膨突，余左室壁各阶段厚度正常，左室整体收缩功能舒张功能大致正常，左室心尖部变薄心肌呈矛盾运动。 ·首过灌注未见明显异常信号，延迟增强左室心尖部可见条状心内膜下-近透壁高信号，长轴两腔位测量，范围2.0×1.9cm，四腔位测量3.12.4cm，病变腔内可见小片弧形低信号区。 ·印象：左室心尖部心肌病变，考虑室壁瘤，伴局部瘢痕，可疑瘤内少许血栓。 诊 断  心律失常 频发室早，短阵室速 左室心尖部室壁瘤 治 疗 在外院曾经应用倍他乐克，心律平、胺碘酮等药物无效 下一步治疗：射频消融术 or ICD 器质性室速治疗 ·ICD的植入?导管消融? ·但是ICD治疗的先天固有缺陷依然很多，如仅作为补救性治疗，而非预防性治疗，并不能降低室速的发生率。ICD放电，包括适当放电与不适当放电可导致死亡率升高，同时ICD植入后，精神神经疾患。 · 射频消融：室早 室速 消融术中：基质标测。  消融术中：标测室速最早起源点放电  消融术中：出现加速性室性自主心律，然后室早消失 器质性室速的标测与消融策略 关键峡部的标测是临床室速消融的基石 基质标测及局部异常电位消融的地位日益凸显 血流动力学不稳定的持续性室速 多种形态室速 不能诱发室速 起搏结合基质标测的处理策略对于不可标测性室速更为有效，可以指导阻断峡部的消融径线设计 器质性室速的标测与消融策略 1.更为精准的影像融合技术，包括术前静态影像（CT/MRI）的导入、心内超声，CARTOSound技术，为术中识别特殊结构，术前预判瘢痕区域提供了更多便利条件； 2.消融效率更高的电极头端，56孔电极，组织导向性灌流（Coolflex）电极，可带来更大、更深范围的组织毁损； 3.压力感知CartoSmartTouch导管，可以极大提高消融的安全性与有效性，同时头端贴靠矢量的具现可以提供更为合理的标测解释； 4.高密度标测技术的广泛应用，可以提供心内膜、心外膜的极为精细电激动传导结果，在此基础上，有可能实现关键峡部的精细标测与定位。 消融术后 消融术后2h：出现室早，加速性室性自主心律 消融术后24h：仍然有加速性室性自主心律及早搏频发出现。 消融术后1周：仍然有加速性室性自主心律及早搏频发出现。 动态心电图：全天心率总心搏103655次，室性心搏87333次，多为加速性室性心律。室速频率在70-97bpm，自身窦律多在45-55次 下一步策略 ·射频消融术后，基础心律偏慢(45-55)，同时出现加速性室性自主心律，原因？如何用药？ · 起搏器 抗心律失常药物？ · 再次射频消融？ 消融术后1月 消融术后1月：仍然有加速性室性自主心律及早搏出现，数量明显减少 消融术后1年 消融术后1年：窦律，早搏消失。 讨 论 ·左室室壁瘤多见于心梗后，特发性室壁瘤非常罕见，发生率为0.02%。 ·先天性室壁瘤，通常无明显症状，多因胸片、心电图检测发现。少部分以心律失常、心包填塞、心脏破裂、栓塞、心衰、猝死为首发表现。 ·发病机制不明，可能是心脏在胚胎发育过程中出现异常或出生前川崎病影响局灶室壁薄弱。 ·左室室壁瘤？真性；假性 · ·憩室？ 肌性：局部肌肉发育欠缺造成局部膨出，心尖部向外突起，囊状，室壁运动协调，无明显心肌变薄，无矛盾运动； 纤维性： 左室室壁瘤的治疗—— ·左室手术瘤体切除 重建术 ·左心室分隔-降落伞 ·经导管左心室重建术 ·室壁瘤多并发快速室性心律失常，形成考虑与瘤颈部位瘢痕电传导折返有关。是常见的猝死的原因。 ·一般抗心律失常药物效果不佳，射频消融是目前最有效的治疗手段。容易复发。 ·部分病人需要外科手术切除瘤体并同时进行射频消融。 ·左室室壁瘤射频消融术后，即刻效果良好。 ·室速再发——再次射频消融？ ·没有进行外科手术切除瘤体，血栓，术后长期抗凝。 |
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