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专家简介：王晓亮，复旦大学附属中山医院青浦分院普通外科主任医师，学科带头人，副教授，研究生导师，博士，留美博士后。擅长微创手术治疗肝胆脾胰、胃肠肿瘤及胆石症、疝等普外科疾病，精通甲状腺、乳腺疾病的诊治，尤其对胆道外科微创手术有极高造诣，包括腹部不留任何疤痕的无疤痕腹部手术。 原发性肝内外胆管结石是我国的常见病、多发病。肝胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管Y型汇合部以上各分支胆管内的结石，可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。结石多呈棕黄色或黑色，易碎，细菌含量较高。肝胆管结石常合并肝外胆管结石，常并发胆管梗阻，还可诱发局部感染及继发胆管狭窄，结石难以自行排出，导致病情迁延不愈，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝胆管结石主要由胆道感染（胆道慢性炎症）、胆道寄生虫感染、胆汁淤积和胆道结构异常引起。胆汁中的黏蛋白等大分子物质、炎性渗出物、脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等，均参与了结石的形成。 患者一般表现为上腹部疼痛、寒战、高热、黄疸等症状，急性期可有急性化脓性胆管炎的症状，长期可有反复感染、营养不良、贫血等并发症。根据其症状、体征、实验室检查（血常规、生化常规等）、影像学检查（B超、CT、逆行胰胆管造影等）等诊断。 接下来为大家介绍的是复旦大学附属中山医院青浦分院普外科王晓亮主任的一例患者。 患者为男性，42岁，曾在13个月前因胆道梗阻行胆肠吻合术，术后10个月出现发热、寒战、黄疸等症状，经检查诊断为（1）左右肝管及肝左叶肝内胆管多发结石，（2）急性肝功能损害。患者一度病情危重。 那么，该如何治疗？  首先可以进行药物治疗，也即保守治疗，主要是进行对症治疗，例如止痛、退热、利胆药物等，但药物治疗并不能消除结石，故只是“治标不治本”，对该患者没有什么意义。 其次，有手术治疗，包括肝切除术、胆管切开取石术、胆肠吻合术、肝移植术等。肝切除术是当前治疗肝胆管结石最有效的方法，也即通过传统开腹手术、腹腔镜或达芬奇机器人辅助下将病变肝段、胆管、结石一起切除，疗效相对较好，但对于该患者，由于结石累及全肝、病变广泛、肝脏储备功能的限制等因素，术后仍可能面临残留病变、结石复发、继发癌变及再次手术等诸多问题。而其他几种手术方式风险同样极高，不仅不易将结石取净，且可能出现胆肠吻合口狭窄、腹腔粘连等并发症。 经过慎重考虑，王晓亮主任决定进行经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）。 首先在超声引导下建立经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD），解除胆道梗阻、控制胆道感染、改善肝功能。 之后使用导丝进行多次更换鞘管、窦道扩张，直至胆道镜可顺利通过。 在胆道镜显示屏观察监视下，将较小的结石用取石设备直接取出，较大的结石利用液电碎石将其击碎，碎石随水流经支撑鞘管排出，留置引流管备后需。 在王晓亮主任的亲自手术下顺利完成。该患者术后第一天即可下床活动和进食，恢复顺利，第二天就出院回家休养了。 据了解，PTCS技术是在1981年由Nimura首次报告，历经多年发展，目前应用于胆道结石、肝内胆管狭窄、胆道肿瘤等的诊治。 这项技术因具有简单、效果好、手术风险低、创伤小、恢复快、并发症少、易重复等优点，适用于（1）年老体弱、肝内胆管结石合并胆管狭窄、胆管梗阻并引起严重肝功能损害，无法耐受手术或其他原因导致手术风险大、不能耐受手术者；（2）有术后残留、术后复发、有多次手术史导致腹腔粘连者；（3）不愿接受手术者。 PTCS实现了肝内胆管结石的非手术微创治疗，解决了胆肠吻合术后胆道结石处理困难这一难题，其治疗效果已得到很多医生的认可。 |
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