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2018年 元月14日 医案转自民间中医网-经方方药 经方辨证问诊单： 职业： 以前肉联厂工人（15年），现在是柜台销售员（5年） 婚否： 离异 性别：女 年龄：42 现在主要症状： 小腿胀，腿无力，脚后跟劳损大，站立时候喜欢找个地方靠着。 早晨6点左右，肚脐位置有异物感。 脐下1-3公分处疼，肚脐右按压，肚下方45度角，5公分处按压疼。 晨起脚底出水，吃饭时候，坐着的时候腋下出水。 主症特点： 小腿，脚底，臀部，冰，凉。 胃液增加时候打嗝加重，打嗝频繁时就控制不住想找干食物吃（馒头，饼干，坚果）。 睡觉时候用枕头顶着可以减轻腹部不适，舌苔黄厚时病情加重。 放屁以后腹胀减轻，感觉是肛门堵着，全身都不舒服。 最初发病的年份月份： 小时候到处流浪，大概10岁左右爆发过全身性牛皮癣，不记得父亲怎么给我医好的。 14岁时候父亲去世，到单位顶班，开始上三班倒，做体力劳动夜班，加班多，主要从事生猪工作，推死猪，拖一些断脚断腿猪。 16左右爆发全身牛皮癣，头上银屑病。就一直用肤轻松软膏，长达20年。 1997年生孩子，胎盘有3分之一滞留在子宫里，40天后大出血。 清宫手术后后，流血达80天，之后感觉肛门有异物，堵塞。 孩子出世19天就感冒发烧，整个月子都在奔波医院，多半是半夜。 2个月后回单位上班，分在内物车间洗猪肚，扒猪脚。 病情加重的年份月份： 2005年 3月病情加重，开始出现小腹（肚脐位置硬硬的）胀气，肛门胀堵。 5月做了痔疮手术，术后4小时拉肚子，拉了2天，3天后出院。 手术后开始出现肚子老饿，不停想找食物吃。 2006年5月病情加重，肛门坠胀，出现急性尿路感染。 7月又做肛肠手术，说有结肠炎肠炎，进行灌肠治疗，病情加重。 在医院10天不能入睡，半夜12点开始蹲厕所，蹲在厕所打瞌睡，倒在床上又觉得肛门坠胀，像有东西要掉出来，又去蹲厕所。 折腾了10天后从医院逃出来，去别的医院检查，直肠黏膜脱垂，肛窦水肿。 发病时的典型症状： 大便有黏液。 舌苔黄厚。 小腹部硬硬的。 胃液多打嗝，打嗝就想找食物吃。 西医病名： 胃窦炎； 发病季节： 夏季加重。 是否长期用过激素：是，外用药。 是否大量用过消炎药：是 面色： 黄，无光泽 眼象： 有血丝，有黑点，有干涩，有胀感 出汗情况： 多汗，白天汗，醒时出汗，活动时出汗 部位： 全身，足心汗 目： 血丝，黑点，干涩，流泪 口： 口腻，有泛酸，有异味，睡时流口水 腹： 胀，满，硬，喜热，有膨隆 心： 悸 胃： 酸 臂： 麻 手： 热，麻 腰： 痛，右 腿： 肿，胀，凉，僵，外 足： 胀，凉，左，右 足跟： 麻，胀，左，右 饮： 喜温 食： 多，喜米，喜面 睡眠： 少，平时易困倦，失眠，不易入睡，醒后入睡困难 大便： 湿，粘，腻，不成形，有不消化食物，感觉总欲大便，但便出不爽 小便： 少 房事： 少，曾堕胎 皮肤情况： 有斑疹，皮肤黄 白带： 有，少，白 胎产情况： 孕2产1，有流产史 身体有如下症状： 发热，出汗，打嗝，牙龈出血，乏力倦怠，站立觉累 七情何者为重： 愤怒，忧郁，思虑 过去曾服过的药物及疗效 消炎药，清热药，抗生素，长时间的输液 体温 呼吸 心率 血压 体温37.2度 血压 60-80 QQ问诊： 日期: 2011-4-27 病人12:44:17 现在想请教先生。 我做过痔疮手术。 医生凭尾椎痛而判断有结肠炎，做灌肠疗法后，就落下慢性肛窦炎。 日期: 2011-4-30 病人16:03:42 先生这几天我都有点低烧，可能是肠炎引起的。 水先生16:05:29 把你填好的问诊单用word传给我。 病人18:38:30 我在发低烧。 水先生18:38:42 多少度？ 病人18:38:42 成都热得很，闷热。 体温37.2。 舌苔又黄又干，口涩，没有恶寒。 到水管旁边弄水，有寒的感觉。 主要是肛门那里又出问题了，坠胀。 每年这个季节，热的季节，那里就不舒服。 是手术后，插管以后，就一直没有好。 这几年，我很少去看医生。 怕麻烦，也不喜欢吃药。 就去看过肛肠科。 有点情绪不好，生病的时候特郁闷。 平时比较乐观。 生病的时候，就自己一个人。 郁闷不算，主要是急。 水先生18:49:10 请用下方4剂，每日一剂。 水开后，小火15分钟。 处方一：柴胡桂枝汤 病人18:49:55 好。 水先生18:50:13 服用后反馈。 病人18:50:17 好。 日期: 2011-5-4 病人15:45:08 水先生您好！ 药已经服完，特来反馈： 1、打嗝减少（偶尔有）； 2、肛门坠胀基本消失（便后有）； 3、早上小腹处硬胀减轻。 现在仍然存在的有： 1、入睡困难，多梦； 2、午睡时候，入睡时，腿抽搐，手臂在放在被单外面时候，则喉咙痒，咳嗽； 3、午睡醒后，感觉烧心； 4、睡觉时候，流口水，手心脚心热的，臀位至小腿冰，凉； 5、舌苔无津，黄，口里多水； 6、 膀胱位置坠胀； 7 、小脚丫湿烂，脚上有湿疹，剪开全是水； 8 、吃淀粉食物泛酸（白粥，馒头，土豆等）。 9、还是感觉胃肠湿湿的，当觉得胃里潮湿的时候，就想找干东西吃（馒头，炒花生）。 服药时段都是吃粥，米饭，馒头，炒青菜，藕片，土豆这些吃。 昨天晚上克制不住了，跑去买了炒花生吃，吃了觉得胃里舒服些，就是早上醒来眼睛流眼泪了，但是大便就轻松。 2005年我做胃镜的时候发现人家都很难受，流着眼泪，而我做胃镜的时候感觉都没有。 那时候我还在笑人家，现在想想可能是麻痹了。 这几天就有游动性风湿痛。 水先生20:37:58 方子不变，再吃4剂。 日期: 2011-5-8 病人16:20:45 水先生您好！ 药今天服完，特来反馈： 1、不打嗝了； 2、肛门坠胀减轻。 服药到今天早晨是第8服药，有厌药表现。 今天早晨起来看见药不想吃，恶水现象，想吃馒头，厌粥。 水先生18:37:54 请问你的“有厌药表现”具体是什么？ 我感觉不太好理解？ 日期: 2011-5-9 病人13:04:18 我的意思是想说： 我怕水，经常是嘴唇干裂都不想饮水。 最主要的是，只要我怕水的时候，就会找干燥的东西来吃。 开始喝中药的时候，我都坚持只喝粥，米饭，青菜，不去乱吃东西。 但最多只能忍几天，最后就会爆发。 严重的时候我怕水，甚至到了看见粥不想吃。 经常熬得粥放到最后都倒掉了，然后整天只吃馒头。 我主要是想说清楚我的症状。 因为，只要感觉口里有清涎，不停吞咽，这个时候我就不会不停找东西吃，然后食物就堆积在肠子里了。 以前早上一起来，就蒸两馒头吃。 要不到2个时辰，就又饿了，一天吃7、8个馒头。 水先生21:15:27 怕水？怕看见水吗？ 病人21:15:38 怕喝水，嘴唇干裂都不想喝水。 水先生21:16:21 你不渴吗？ 病人21:16:27 嘴唇干了，喜欢舔。 我老觉得胃里很多水。 还有经常吞咽口水。 所以，只要觉得胃里有水，就克制不住想找干东西吃。 水先生21:18:15 感觉胃里很多水，咕咕叫吗？ 病人21:18:15 就是吃很多炒花生都不想喝水。 不咕咕叫，就是感觉胃液多。 像肚子饿了那样。 水先生21:19:05 胃酸会倒流到口里面？ 病人21:19:14 就这种症状恼火。 我感觉不到是酸的。 就是清水。 只有嘴巴里吃到淀粉食物时候，哪怕是吃一粒米，就马上感觉酸上来。 如果吃加了糖的馒头，就不泛酸。 白馒头就泛酸。 我胃病初期时候，就出现这样的症状。 只要控制少吃，到了晚上肚子就不胀。 但是，胃液的出现根本控制不了不吃。 今天吃得少，所以一切正常。 当胃液多时候，2个小时就想吃东西。 所以到了晚上肠子里都堵满了。 一般午睡时候，才能感觉到烧心，其他时候感觉不到。 水先生21:28:09 你特别能吃？ 病人21:30:52 嗯。 早上吃2个馒头，还有粥。 过2个小时又想吃，中午11点又吃了。 初期我去胃病医院看病，我还问过这个问题。 现在，吃甜馒头不泛酸，吃白馒头泛我吃馒头的时候发酸。 其实，我能管好自己的嘴巴。 一般服药时候，我就吃白粥，这个时候就容易泛酸，嘴巴没味。 一般服药期间，吃粥，炒素菜吃，最多两天，就会忍不住找干东西吃。 最想去吃得是炒花生。 记得我在妈妈家呆了一周，每天都是些，素菜，稀饭，比较清淡的。 回来那天晚上忍不住了，狂吃了大概半斤炒花生， 我还以为要出事，结果一晚上睡得还香，早上起床就便。 也就是，我吃清淡的稀饭，素菜，要不了几天，就要爆发一次，狂吃炒花生，然后胃还觉得舒服。 我是比较瘦的，1米60，88斤。 腹部一般是很平的。 对了，这种不停想找东西吃，是在我去医院做灌肠手术后开始，大概就有5年了。 平时，喜欢找个东西围在腹部上，以前以为是怕冷，这几天我觉得应该是怕风。 以前做服装时候，我老喜欢穿露肚脐的衣服，现在是很喜欢把腹部包着。 而且穿宽松的时候，就喜欢把衣服压到裤子里。 水先生21:45:40 请用下方 处方二：小建中汤。每日一剂，5剂。5天吃完。 病人21:46:31 好。 日期: 2011-6-2 病人15:46:52 水先生您好！ 这段时间比较忙，吃完上次的药身体好多了，我也就停药了。 水先生19:58:43 上次吃完药，哪些方面还很多？ 病人22:13:52 以前的打嗝、腹胀、肛门坠胀都没有了。 嘴巴里口水还是多，经常吞下口水。 睡觉流口水现象偶尔有，比较少。 水中火： 患者一诊的处方是柴胡桂枝汤，二诊使用的是小建中汤。 从中可以清楚的看出，患者是病在肝，而后累及脾。 见肝之病，知肝传脾。 从这则案例的治疗来看，就不是一句空话，是对疾病传遍，真真切切的描述，是能够指导临床的。 七月老虎按： 一诊时患者低烧，出汗，不恶寒，结合嗝逆，两腋下出水，不难给出太阳少阳合病的柴胡桂枝汤。 二诊患者反复强调： “吃甜馒头不泛酸，吃白馒头泛酸。我吃馒头的时候发酸。” 医者应能想到用以甘味为主药的方。 结合： “平时，喜欢找个东西围在腹部上，以前以为是怕冷，这几天我觉得应该是怕风。”——桂枝汤证； “入睡时，腿抽搐”——芍药甘草汤证； “小腹部硬硬的”； “脐下1-3公分处疼，肚脐右按压，肚下方45度角，5公分处按压疼”，——腹直肌痉挛； 小建中汤方，已经出来了吧。 当然，可以换一种文字形式来写按语： 久病积年，思虑烦劳难免。 身心过动，风阳内扰，惊悸不寐，情志化火，阴伤难复。 肝风内扰，阳明最当其冲犯。 消食善饥，元精又耗。 治则不外酸甘化阴以补，甘浓充养阳明为滋，小建中汤。 |
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