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2018年 12月22日 医案转自民间中医网-经方方药 经方辨证问诊单： 所在省市：重庆万州 职 业：卫生院防疫医生 婚 否：已婚 性 别：男 年 龄：34岁 现在主要症状： 背心发凉，爱感冒、咳嗽。 主症特点： 背心（两肩胛骨之间）有手掌大一块经常发冷； 不管冬天还是夏天，只要一发凉必感冒（流涕，清水样和粘稠交替）、咳嗽，伴有咽部发痒，痰多（黄痰与水样粘液痰交替），一般持续一个星期左右），有时候还伴有支气管炎症状（胸闷、气急）； 爱出汗（头部，上半身，汗水较粘腻，有时黄汗），头发，面部较油腻； 如果有感冒时候，感觉刷牙都没有刷干净； 体态胖，168cm，165斤； 平时大便稀，不成形，粘腻，有时一天3、4次，如果不注意饮食，爱拉肚子； 小便多，清长，夜尿不多，喜欢喝热水； 吸烟13年，差不多每天20支； 饮酒不多，有时和啤酒和白酒； 一年象这种感冒有10来次； 遗传史：家里父亲97年去世，因为慢支炎，肺气肿、肺心病。 现正在服用的药： 前几天有感冒，现在在用青霉素和氨溴索，现在有虚汗出现。 哪些情况能加重病情： 冬春交接、气候变化、饮食肥甘厚腻多时。 是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？ 疫苗基本上都是小时接种的那些疫苗，无特殊疫苗接种史。 最初发病的年份月份： 具体时间记不清楚了，差不多有10年了吧。 病情加重的年份月份： 近4、5年发病频繁一些，每年差不多10多次，症状都差不多。 发病的时辰： 背心发凉就感冒，白天晚上都有。 西医病名： 上呼吸道感染。 发病季节： 冬春交接。 发病原因： 冬春交接、气候变凉、饮食肥甘厚腻。 是否大量用过消炎药： 是（多是青霉素和罗红霉素）。 面色： 红，黑，有光泽，面部头发较油腻 眼象： 白睛色青，眼下，眼袋较重，色黑 出汗情况： 有，多汗，白天汗，活动时出汗 部位： 半身汗 目： 左，右，眼下颜色眼袋较重，色黑 口： 渴，有时口苦，经常口腻，睡时流口水，喜欢喝热水，茶叶水 鼻： 感冒时流涕，清水粘液和黄鼻涕交替 心： 有时加快 手： 有时候手抖（紧张） 背： 背心凉（两个肩胛骨之间） 腰： 有时酸，重，中间 腿： 痛，酸，凉，左，右 膝： 痛，酸，凉，左，右两个膝关节 饮： 多，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜咸 食： 少，喜米 睡眠： 多，平时易困倦，不易入睡 大便： 次数较多每天3-4次，湿，粘，腻，溏泻，不成形，有痔疮 小便： 次数较多，量多，颜色较清，有时候尿后遗沥不尽 房事： 有，少 性欲不强，阳痿（挺而不坚），早泄（房事几分钟到10分钟左右，如果比较兴奋时间更短），手淫史约15年 ，每星期2.3次 身体有如下症状： 出汗，怕热，咳，有痰，心烦，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧，有时有春梦，但无遗精（小时候欧遗精），早泄，阳痿。 七情何者为重： 忧郁，思虑。 过去曾服过的药物及疗效： 曾找中医服用过大剂量附片（80-100g）、细辛、麻黄等10余付，效果有，但不显著。 体温 呼吸 心率 血压： 血压低压较高90mmg左右。 现代医学检查情况： 血常规血小板较少，90左右，脂肪肝，其他正常。 QQ问诊： 日期:2016-06-02 患者12:46:19 你好，我的背心部也发冷。 水先生14:48:26 问诊单已经收到，经常拉肚子？ 患者20:05:24 是的，大便不成形。 水先生20:05:42 你注意了，你这个病必须忌口，否则不得好。生冷，啤酒吃不得。 患者20:06:00 恩，我是喝白酒呀。 水先生20:06:12 水果，饮料，生冷食物，冷饮，啤酒，白酒都不能吃。 患者20:06:29 恩，好的。 水先生20:07:30 你现在处在咳嗽发作期吗？ 患者20:07:54 前几天感冒了，现在还在咳嗽。 水先生20:08:22 请用下方： 处方：小青龙汤 每日2剂，连服2天反馈。 患者20:09:35 痰多，开始黄痰，现在是白色粘液痰，咽部发痒就咳嗽。 水先生20:09:49 咳嗽，吹风，受凉都会加重。 患者20:09:58 恩，是的，这几天有汗，表虚有汗的感觉。 日期:2016-06-06 患者15:43:10 吃了几付药后，现在还有点咳嗽，早上起床后有点喷嚏，流涕。 水先生21:39:36 咳嗽有改善吗？ 患者21:44:21 好些了，不过还是咳嗽有痰，偶尔有咳嗽。 水先生21:46:50 增加为每日3剂，继续服用3天。 吹风，受凉会加重咳嗽。 患者21:47:22 恩，是的。 日期:2016-06-10 患者11:15:24 在吗？水先生。 现在偶尔有点咳嗽和流涕。 水先生13:29:22 咳嗽改善多少了？ 患者14:14:05 晚上睡觉有点咳嗽，白天感觉有痰，湿痰，还是有点黄鼻涕。 水先生15:57:25 问你改善多少了？ 这样反馈，我根本就不知道，药物是否有效。 患者15:59:24 现在好很多了，这些症状都很少了。 水先生16:00:23 继续服用2天。 吹风，受凉会加重病情。 患者16:01:28 好的。 日期:2016-06-14 患者18:45:24 水老师，你好。 我现在基本上不咳嗽了，但是痰还是很多，不是咳出来的，是咯出来的，量还是比较多，易咯，灰黑色，有鼻涕，粘稠，感冒好了，背心也不凉了。 水先生20:17:32 停药观察2天。 患者20:17:57 恩，好的。 日期:2016-06-18 患者8:12:57 水老师，现在停药后，没有咳嗽，也没有口痰了。 水中火： 患者服用的是小青龙汤。 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 《伤寒论40条》伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。 心下指的就是心下到胃这个位置。 患者的情况，应该用温肺化饮。小青龙汤是最适合的方子。 坛友互动： 【网友】 先生如果无咳嗽，仅针对条文“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”，应处方什么？ 【水中火】 除了咳嗽，患者阳虚症状也非常明显，应该以少阴寒化证为方向治疗。 【网友】 请问先生，患者有“清黄鼻涕交替”的情况，不考虑加石膏吗？ 【水中火】 可以试探性的先用小青龙汤后，看服药效果。 【网友】 先生，他的黄汗也随之而解了吗？虽然我也选择用小青龙汤，但黄汗还是让我纠结了一会，但看其他症状也不适合治黄汗的方子，只好选择了小青龙汤。先生能讲讲黄汗吗？ 【水中火】 患者的情况，是有时黄汗，所以，患者并没有把黄汗作为主述。 而且黄汗不是什么难治的病。用桂枝加黄芪汤。 |
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