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骨 痹 一、概述 骨痹是由于年老体衰、骨失滋养、气血失调所致局部或全身骨关节退化改变的一种病证。临床以大关节疼痛、活动受限为主症，手、膝、髋、脊柱及足趾关节均可受累，尤以膝和脊柱多见。中医学“骨痹”、“肾痹”、“颈痹”、“腰腿痛”、“膝痹”等曾有记述，现多称为“骨痹”，相当于西医骨关节炎(osteoarthritis，OA)，是一组最常见的风湿性疾病，其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。临床表现为关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常伴有继发性滑膜炎。研究表明，骨关节炎在40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%，而在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。该病的最终致残率为53%。发病无地域及种族差异，年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病有关。 二、病因病机 《素问●痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。”风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛、肢体沉重之症，多因气血不足、骨髓空虚，邪气乘隙侵袭所致。《素问●长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《中藏经》曰：“骨痹者．乃嗜欲不节，伤于肾……则精气日衰。”《灵枢●本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”《素问●痹论》曰：“营者，水谷之精气也。”《素问●太阴阳明论》曰：“脾病而四肢不用……四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”可见，骨痹在脏与脾肾关系密切。年老气血不足，肝血肾精渐亏，筋骨失养；脾虚失运，痰湿阻络；长期劳损，气滞血瘀；风寒湿邪，痹阻经络等诸种因素杂至是本病发生发展的根本，本虚标实是其证候属性。肝脾肾亏、气血不足为本，痰浊、瘀血、风寒湿邪为标。 三、治疗思路 本病治疗要点在于分清虚实寒热、病程长短和病位，以确定治疗原则。骨痹早期，病多实证，但有寒热之分。寒证则肢冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；热证则关节红肿热痛，汗出心烦，舌红苔黄，脉滑数或细数。疾病初起以祛邪为主。本病反复发作，迁延不愈，日久气血耗损，瘀血凝滞，湿聚为痰，痰瘀互结，闭阻经络，脉络失去滋养，肌肉、关节受累，必然引起关节结构的损伤，久而久之，则出现退行性病变，治疗以扶正祛邪为主。病在腰背者，多见于年老体弱者，起病急，当以肝肾不足、气血亏虚为本，治以补益肝肾、益气活血通络为主。病在四肢者，多见于中壮年，其病机多以邪实为主，当分清寒热论治。 四、辨证论治 （一）活动期 1、寒湿阻络证 症状：肢体、关节酸痛，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，关节屈伸不利，活动时疼痛加重，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。 治法：散寒除湿，温经通络。 方药：蠲痹汤加减。 黄芪、桂枝、杭芍、细辛、川芎、防风、海桐皮、海风藤、生姜、大枣、甘草。 加减：痛在上肢加羌活、桑枝、秦艽；痛在下肢用独活、怀牛膝。 2、湿热阻络证 症状：关节红肿热痛，局部触之发热，活动不利，发热，口渴不欲饮，烦闷不安，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法：清热养阴，除湿通络。 方药：四妙汤加减。 黄柏、苍术、苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石藤、豨莶草、透骨草、大枣、甘草。 加减：痛在上肢者，加秦艽、桑枝；痛在下肢者，加独活、怀牛膝；湿胜者，加苍术、萆薢；热甚者，加黄柏、防己、连翘、忍冬藤。表证甚者，加桂枝、杭芍，或改用白虎桂枝汤（知母、生石膏、粳米、桂枝、白芍、细辛、川芎、苡仁、甘草）。 3、寒热错杂证 症状：关节疼痛，局部触之发热，但自觉畏寒；或触之不热，但自觉发热；全身热象不显，舌苔或白或黄，或黄白相间，脉弦数。 治法：散寒除湿，清热通络。 方药：桂枝芍药知母汤加减。 桂枝、杭芍、知母、麻黄、防风、白术、附片、海桐皮、海风藤、透骨草。 加减：热甚者，加黄柏、连翘、忍冬藤；湿邪偏甚者，加苍术、薏苡仁、萆薢、白豆蔻。 （二）慢性期 1、痰瘀痹阻证 症状：痹痛日久，患处刺痛、掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处或痛而麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围可见瘀色，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。 治法：益气活血，化痰通络。 方药：补阳还五汤加减。 黄芪、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、苏木、丝瓜络、桂枝、细辛、怀牛膝、法半夏、茯苓。 加减：腰腿痛甚，加乌梢蛇、独活；腰以上痛甚，去牛膝，加姜黄；痰湿甚，合二陈汤加减（陈皮、法半夏、茯苓、白术）。 2、气血两虚证 症状：关节酸沉，隐隐作痛，屈伸不利，肢体麻木、四肢乏力；或形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溏；舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。 治法：益气养血，舒筋和络。 方药：补中桂枝汤加减。 黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、当归、桂枝、杭芍、细辛、川芎、独活、透骨草、淫羊藿、怀牛膝、大枣、甘草。 加减：头晕目眩，加刺蒺藜、天麻、旋覆花；关节痛甚，加鸡血藤、乳香、没药、络石藤；关节肌肉萎缩者，倍生黄芪，加露蜂房、蕲蛇。 3、肝肾亏虚证 症状：关节疼痛，肿胀，时轻时重，屈伸不利；或伴关节弹响，腰膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷；或五心烦热、午后潮热；舌淡或有瘀点、瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或沉细涩。 治法：补益肝肾，强筋健骨。 方药：①骨痹方加减：党参、独活、桑寄生、骨碎补、淫羊藿、怀牛膝、杜仲、狗脊、鸡血藤、秦艽、川芎、杭芍、桂枝、细辛、大枣、甘草。②独活寄生汤加减：独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、当归、桂枝、杭芍、怀牛膝、杜仲、淫羊藿、苡仁、甘草。 加减：阳虚甚者，加附片、桂枝，或合右归丸加减，或以桂附八味丸加减；阴虚甚者，加知母、黄柏。 五、诊治特色 目前骨痹的治疗多由“肾主骨、肝主筋”的思想指导，以补益肝肾、强筋健骨为主。但忽略了脾虚、气血不足、邪气侵袭而致本病，因此临床疗效欠佳，病情反复。根据自身临证经验，结合并发挥《灵枢●本神》“脾气虚则四肢不用”理论，认为中老年以后，脾气虚，中气不足，气血失和，肝血肾精渐亏，筋骨失养是本病发生的内在基础；感受外邪，或劳损是本病发生的外在条件。《景岳全书●风痹》曰：“风痹之证，大抵因虚者多，因寒者多。惟血气不充，故风寒得以入之。”故在临证中摒弃定见，独辟蹊径，认为本病以脾虚、气血不足、肝肾渐亏为本。然肝肾之亏源自先天肾精之亏，气血不足盖因后天脾胃之虚。渐亏之肝肾难以骤补获效，不足之气血易从脾胃调补奏功。故治以益气健脾、养血活络为主，远较直接补益肝肾、 强筋健骨为佳。正如《素问直解》曰：“太阴脾土也，阳明胃土也。胃纳水谷，藉脾气运行充于腑脏，而经脉以和，四肢以荣。”《叶氏医案存真●卷三》曰：“阳明不治，则气血不荣，十二经络无所禀受而不用矣。卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也，法当大补阳明气血。”据此，在继承和创新著名中医学家吴佩衡学术思想及临床经验的基础上，结合长期临床实践，采用李东垣补中益气汤与《伤寒论》桂枝汤合方，名曰补中桂枝汤（黄芪、党参、白术、炙升麻、柴胡、淫羊藿、巴戟、杭芍、桂枝、当归、细辛、生姜、大枣、甘草）治疗。方中以黄芪、当归益气养血，党参、白术健脾补中，陈皮理气，桂枝汤调和营卫气血，配合升麻、柴胡以求升清降浊、健运气血，桂枝尚能通经散寒，白术能燥湿除痹。寒湿偏甚，加羌活、独活、苍术、苡仁、附子；血脉瘀阻，加丹参、苏木、赤芍；风邪偏胜，加海桐皮、海风藤；肾阳虚者，加淫羊藿、巴戟、附子；肝血虚者，重用当归、杭芍；腰及双下肢疼痛者，加杜仲、狗脊、续断、怀牛膝；指端关节疼痛者，加豨莶草、透骨草；饮食不佳，胃脘不适者，加白豆蔻、菖蒲、砂仁等。从而达标本兼治，益气养血，健脾益肾，通经活络之功，取得良好的临床疗效；弥补了在“督主骨、肝主筋”理论指导下，片面强调“补益肝肾、强筋健骨”为主的治疗思想，丰富和完善了中医防治骨痹理论。 【病案举例】 陈某，女，55岁，2000年9月10日来诊。患者双膝关节疼痛6年，行动不便，上下台阶尤为明显，受寒及气候变化则疼痛加重，伴头昏耳鸣疲乏，难以坚持工作，主症积分为6分，类风湿因子、抗O、血沉等指标均在正常范围内，X线片示双膝关节退行性变，曾服治风湿病中药（具体不详）、芬必得胶囊等治疗，疗效不稳定，且有明显胃肠道刺激症状。刻下症见：双膝关节轻度肿胀，活动尚可，舌质淡，苔薄白、根稍腻，脉沉细而弱。患者停经5年。中医诊断：骨痹（气血两虚、寒湿痹阻证）。西医诊断：骨关节炎。治以益气养血、舒筋散寒为法，方予补中桂枝汤加减。 处方：柴胡、白术、杭芍、牛膝、生姜各15g，炙升麻、陈皮、独活、甘草各10g，黄芪、党参各30g，当归、桂枝各20g，大枣5g。 每日1剂，煎服3次，连服15剂。治疗半月后复诊，主症积分为2分，行动已能自如，双膝关节疼痛明显缓解，肿胀消退，头昏耳鸣减轻，精神好转，唯过劳后仍觉下肢酸软乏力，继以调补肝肾、益气养血，调理善后。 图书名称： 图书名称：扶阳存津 擅用温通大法·吴生元学术思想与临床经验集 图书作者：吴生元 主编 |
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