你的病案首页达标了吗？“国考”来袭，数据质量是关键！

2020年6月9日，国家卫健委公布《国家卫生健康委办公厅关于采集二级和三级公立医院2019年度绩效考核数据有关工作的通知》（国卫办医函〔2020〕438号）（以下简称《通知》）。这意味着，新一轮的“国考”又开始了。

这也是二级公立医院首次在“国考”中“亮相”。根据《通知》要求，二级公立医院在绩效考核中的一项重点工作是上传住院病案首页数据，对其来说是较大的挑战。“国考”当前，规范填写住院病案首页，确保数据一致性和准确性，做好数据质控工作，是当务之急。

病案首页被纳入公立医院绩效考核后，病案首页数据质量将直接与医院绩效挂钩。病案首页是患者诊疗信息最集中的核心部分，其内容质量涉及到科室工作指标和各项医疗数据的准确性，影响到管理质量，影响到信息资料的客观、准确、完整。本文对医院病案首页内容存在的常见问题进行分析，并提出相应改进建议，供大家参考。

一

病案首页填写存在的问题

1

基本信息部分

（1）患者年龄填写错误

出生年、月、日与身份证号不一致；身份证号码不填或编造。这些均可影响到患者司法、保险、报销及跟踪随访。

（2）患者职业填写笼统

以填写“工人”、“干部”、“农民”或“无业”居多；家庭住址和户口地址填写不详细、不准确；联系人及邮政编码、联系方式填写不详，遇到危重情况，难以立即通知家属。

（3）门诊病历书写不写

字迹潦草、模糊、难以分辨，影响门诊诊断录入，导致门诊诊断填写错误。

2

医疗信息部分

（1）入院诊断大量使用“待查”或“症状”等含糊字句，使用简称、俗称及外文缩写。

（2）为追求诊断符合率，更改主要诊断或入院诊断。有些疾病已明确诊断，出院诊断仍填写“XX待查”，如入院诊断为“肺结核”，出院诊断仍为“发热待查”。

（3）主要诊断与其他诊断顺序混乱，主要诊断是指医疗过程中对身体危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。

（4）疾病诊断书写不规范，没有严格按照“病因 病理 部位 临床”填写。

（5）出院情况填写混乱，对“其他”项含义理解不到位，如恶性肿瘤再次入院化疗、骨折术后取钢板、正常分娩、未产出院、人流节育等，其出院结果应为“其他”；为追求治愈率，将有些未达标准的疾病也写治愈，这样会影响治愈率、有效率、病死率等统计数据。

（6）医院感染错填或漏填，主要是对医院感染的概念认识不清，标准掌握不够，有的住院医师对医院感染信息不够重视，常常是由质控人员或主管医院感染人员检查时获悉。部分病案首页存在病理诊断、药物过敏等漏填、漏报现象。

（7）损伤、中毒的外部因素填写笼统，如“工伤”、“车祸伤”、“跌倒”、“农药中毒”等，没有具体写出受伤在何处及如何造成，中毒是自服还是投毒等，给ICD-10编码造成困难。

（8）诊断符合率错填或漏填，常见为诊断不明确仍选择符合，未做手术或病理的仍选择符合率。

（9）手术名称漏填或手术名称书写不规范，没有按照“部位（范围） 术式 入路 器械（手法） 目的”填写。手术部位不清，笼统写血肿清除术、乳腺癌根治术等。手术方式不清楚，如胃大部分切除术毕I式和毕II式，应写明确；手术入路不清楚，如心脏手术是胸骨正中切口入路，还是右侧侧开胸切口入路等。

（10）抢救次数与成功次数填写概念不清，慢性消耗性疾患者临终抢救不应按抢救计算；为强调抢救成功率，病死患者抢救了3次，成功3次，抢救次数与抢救记录不一致等。

（11）其他：如随诊任意填写；尸检、输血等填写错误；个别医师有漏签名情况等。

病案首页填写的错误原因分析：

1、对病案首页正确填写的重要性认识不够，工作马虎，或表现为职业倦怠。

2、对病案首页的规范填写以及填写内容不够熟悉，对某些概念不清楚。

3、上级医师把关不严，对低年资医师或实习医师、进修医师所写病案，上级医师缺少必要的检查和指导。

4、部分医务人员法律意识淡薄，没有认识到病案的法律文书作用。

二

病案首页填写改进措施

1、熟悉病历书写相关规定，按照要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历；

2、掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择、入院病情、离院方式等重点项目；

3、掌控病案首页质控的依据、内容、方式等，尤其是基础质控、利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控；

4、加强对病案相关法规文件的学习。定期组织医务人员学习病案质量引起的医疗纠纷典型案例，使其认识到正确填写病案首页的重要性，并定期考核；

5、举办病案首页填写专题培训讲座。聘请病案质控专家进行指导、开讲座，帮助医务人员对病案首页的各项内容、概念理解到位；

6、对临床医师进行ICD-10普及。将ICD-10工具书下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ICD-10，同时加强病案科与临床各科室之间沟通，发现问题及时反馈、修改，查缺补漏。

7、建立健全三级病案质控体系。强调“全程质控为主，终末质控为辅”，定期组织病案质量检查考评，发现问题，及时整改。

8、领导重视，加强环节质量质控。医院领导、医务处要对病案首页的填写给予重视，将工作制度化，把病案首页的质量问题由“事后检查”转变为“过程控制”。

总的来说，领导重视、科室建设、质量管理、监督考核，这些措施结合起来，将病案首页填写标准化、规范化、制度化，数据质量才能真正得到改善和提高，医院也才能更加顺利地在“国考”中拿到“高分”！

参考文献：

[1] 三级公立医院绩效考核之电子病案首页存在的问题分析.[J].中国病案.

[2] 涪陵区妇幼保健院产科.病历书写基本规范.[DB/OL].

[3] 山东省病案质量控制中心.住院病案首页填写与质控.[DB/OL].