2020版CSCO胃癌指南的三大重要更新点，一文理清！

分子诊断、可手术切除胃癌的治疗及晚期转移性胃癌的药物治疗有这些更新！

在本次BOA/BOC线上大会上，中山大学肿瘤防治中心王风华教授为我们详解了2020版中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌指南的更新要点。最新版指南主要在分子诊断、可手术切除胃癌的治疗及晚期转移性胃癌的药物治疗选择这3个章节有重要更新。

一、胃癌诊断——分子诊断

2019版CSCO胃癌指南关于分子诊断的推荐见表1。

 表1 2019版分子诊断推荐

2020版指南有以下4点更新：

• 表格新增NTRK融合基因检测推荐（III级）；

• 表格新增二代测序（NGS）（II级），注释增加“NGS可同时评估胃癌多基因改变指导精准治疗；当可供检测的组织有限，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意NGS的局限性；增加对分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行”；

• 注释增加PD-L1检测标本要求“适合行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须100个肿瘤细胞”和CPS评分解读“CPS=PD-L1染色细胞（包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞等）总数/镜下肿瘤细胞总数（100视野）”；

• 注释增加“液体活检HER2扩增情况检测可用于胃癌患者治疗的检测”。

二、可手术胃癌——综合治疗

2019版术后辅助治疗及新辅助治疗推荐见表2、表3。

 表2 2019版胃癌术后辅助治疗推荐

 表3 2019版胃癌新辅助治疗推荐

2020版指南对于可手术胃癌围手术期治疗的综合治疗模式进行了新的探索，包括围手术期综合治疗手段的合理布局，如术前化疗、额外治疗手段如何切入，以及围手术期化疗方案的优化选择等。

围术期化疗

关于可手术切除胃癌的围术期化疗，各国进行了多项研究：

• III期研究证实ECF、FP围术期化疗方案可较单纯手术改善胃癌患者生存；FLOT4研究结果证实FLOT方案优于ECF方案，成为欧洲局部晚期胃癌围术期治疗新标准；

• 但亚太地区患者成熟数据缺乏，中国III期研究更关注SOX围术期化疗价值。

综合治疗

▋ 术后辅助治疗

SOX辅助治疗在2019年指南中是针对II期患者的III级2B类推荐，根据RESOLVE研究和ARTIST2研究证据级别扩展到II期和III期患者，建议：

• II期：II级推荐（1B类证据）；

• III期：I级推荐（1A类证据）。

RESOLVE研究结论：对于行D2胃切除术的cT4a/N+M0或cT4bNxM0局部晚期胃癌患者，

• 术后SOX方案化疗3年无病生存（3y-DFS）非劣于术后XELOX方案；

• 围术期SOX方案化疗3y-DFS优于术后XELOX方案。

ARTIST2研究结论：在接受根治性D2切除术的II/III期淋巴结阳性胃癌患者中，

• 与S-1单药相比，辅助SOX或SOXRT可显著延长DFS；

• SOXRT无额外生存获益。

根据中外多项临床研究结果，目前认为D2术后辅助放化疗获益不确立。

▋ 术后辅助放化疗

2020版指南有以下两点更新：

• II期D2根治术后患者：删除III级推荐中的术后辅助放化疗：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶类）（3类证据）；

• III期D2根治术后患者：保留III级推荐，3类证据，术后辅助放化疗：DT 45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶类），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不充分，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移淋巴结比例＞25%”。

▋ 围手术期化疗

2020版指南有两点更新：

• 鉴于中国III期研究RESOLVE和RESONANCE都提示SOX作为围术期治疗方案的有效性，可增加为II级推荐，IB类证据；

• 鉴于韩国PRODIGY研究整体阳性结果，新辅助治疗增加DOS三药方案，考虑到该研究方案（术前三药术后单药）临床实践采用少，建议推荐级别为II级，IB类证据。

RESONANCE研究初步结论：

• 围术期SOX方案安全性良好，显著提高局部晚期胃癌患者R0切除率，期待生存结果（预计2021年底公布）。

PRODIGY研究结果：

• DOS术前辅助化疗序贯手术及S1辅助化疗，肿瘤降期更佳，更高R0切除率，病理性完全缓解（pCR）率10.4%；

• 显著提高无进展生存（PFS），3y-PFS增加6%。

▋ 错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H）人群辅助化疗

• 2020版指南增加特殊人群管理描述：基于前瞻性研究的Meta分析结果显示MSI-H人群辅助化疗未能改善生存，考虑到化疗相关不良反应和卫生经济学，建议与患者及家属详细沟通后，选择观察或鼓励参加围术期免疫治疗临床研究，II级推荐，IB类证据。

三、转移性胃癌药物治疗

一线治疗要点解析

2020版更新：

• HER2+：曲妥珠单抗联合的一线化疗方案由原来的CAPEOX和SP增加为“奥沙利铂+5-FU、奥沙利铂+卡培他滨、奥沙利铂+S-1、S-1+顺铂”，1A类证据，II级推荐；

• HER2-：奥沙利铂+氟尿嘧啶类证据级别由2B改为1A，I级推荐，放在PF方案前面；

• 注释增加：更多推荐奥沙利铂，因其毒性低于顺铂，且参考SOX-GC研究，非肠型首选SOX；

• 注释增加：基于GO-2研究结果，减量2药化疗可推荐70岁以上或体弱患者。

SOX-GC研究结果：

• 客观缓解率（ORR）SOX组32.6%，SP组26.9%，未达统计学差异；

• 对比SP方案，SOX方案提高了总生存（OS）、PFS和至治疗失败时间（TTF）；

• SOX方案耐受性优于SP方案。

GO-2研究结果：

• 这是目前最大型的针对年老体弱进展期胃食管癌患者的临床研究；

• 60%剂量组疾病控制非劣效于标准剂量组（PFS和OS），患者治疗体验更好；

• 亚组分析未找到影响化疗剂量选择的相关因素。

免疫治疗要点解析

既往免疫治疗推荐见表4：

表4 2018/2019版免疫治疗推荐

2020版更新：

• PD-L1单抗三线治疗：纳武利尤单抗单药，1A类证据，I级推荐；帕博利珠单抗单药适用于PD-L1 阳性联合分数（CPS）≥1的患者，IB类证据，II级推荐；（依据为ATTRACTION-2 III期研究及KEYNOTE 059研究结果）

• 尚不常规推荐PD-1单抗在dMMR/MSI-H患者一线和二线治疗；

• 尚不常规推荐帕博利珠单抗单药应用于PD-L1 CPS≥1患者一线治疗。

ATTRACTION-2研究结果：

• 帕博利珠单抗组ORR为11.9%，中位应答时间1.6个月，疗效持久，中位持续缓解时间长达9.8个月；

• 帕博利珠单抗2y-OS率显著高于安慰剂（10.6% vs. 3.2%，p＜0.0001），治疗缓解的胃癌患者生存更佳，中位OS长达26.6个月；

• 帕博利珠单抗安全性和耐受性良好，治疗相关不良反应发生率低且轻微，3/4级发生率仅10%。

KEYNOTE 059研究结果：

• 帕博利珠单抗用于晚期胃癌/胃食管结合部腺癌（G/GEJ）治疗，ORR达11.6%，疾病控制率（DCR）27.0%，中位PFS 2.0个月，中位OS 5.6个月，12个月OS率为23.4%。

• 基于以上结果，2017年9月美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕博利珠单抗用于治疗PD-L1表达阳性且既往治疗后进展的晚期或转移性胃癌或GEJ胃癌。

特瑞普利单抗在晚期难治性胃癌中的研究结果：

• 58例患者中，7例部分缓解（PR），16例疾病稳定（SD），ORR 12.1%，DCR 39.7%，中位缓解时间1.8个月，中位持续缓解时间9.4个月；

• 高肿瘤突变负荷（TMB）组患者OS长于低TMB组患者，中位OS为14.6个月vs.4.0个月；

• PD-L1+组患者对比PD-L1-组患者显示出OS延长的趋势，中位OS为12.1个月vs.5.3个月。

本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：玉酱