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今天我们要谈到的特殊病种门诊医保待遇，是指城乡居民医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种(含重大疾病、慢性病、罕见病)患者门诊医疗费用给予适当补助(以下简称特门)。 参保人员按规定缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于医保统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后，就可以享受相应的特门待遇。 我们从适用范围、核准程序、待遇标准三个方面来谈特门报销。 01 适用范围 适用范围：特殊病种范围由有关部门统一研究确定，并建立动态调整机制，目前主要有以下43种特殊疾病：恶性肿瘤;慢性肾功能衰竭;肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;高血压病Ⅲ期;糖尿病;冠心病;脑血管意外后遗症康复治疗;血友病;精神分裂症;肺结核;系统性红斑狼疮;慢性再生障碍性贫血;肝硬化(失代偿期);苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);帕金森氏病;肺心病(出现右心衰者);风湿性心脏病;哮喘或喘息性支气管炎;类风湿性关节炎;慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;多发性硬化症;重症肌无力;肝豆状核变性;多发性骨髓瘤;系统性硬化病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;垂体瘤;克隆病;癫痫;慢性心力衰竭;阿尔茨海默病;泛发型银屑病;慢性丙型肝炎;儿童脑瘫康复治疗;肺动脉高压;地中海贫血;慢性阻塞性肺疾病;恶性肿瘤晚期恶病质;植物人;晚期血吸虫病;尘肺病;普瑞德威利综合症。 具体纳入标准及相关政策详见： http://www./hnszf/xxgk/wjk/szbm/szfzcbm_19689/srlshbzt/gfxwj_19835//201901/t20190114_5258325.html(湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法)和http://ybj./ybj/first113541/firstF/f2113606/201912/t20191213_10859808.html(关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知)。 02 核准程序 核准程序：由各医保统筹地区建立特殊病种门诊待遇专家委员会评审核准程序，应至少包括申报、评审、复核等环节。参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特门医疗待遇。各统筹地区医疗保险经办机构要定期组织对特殊病种门诊医疗待遇资格进行复审，建立动态管理、退出机制。因特殊病种诊断鉴定(含复审)发生的相应检查费用由参保人员个人负担，并直接与医疗机构结算。具体的申报材料需咨询当地医保部门。 03 待遇标准 待遇标准：特殊病种门诊医疗费用不设起付线，在本年度最高支付限额内报销70%。经鉴定诊断，参保人员同时患两种或两种以上的特殊病种，可以适当提高定额支付标准。 特门医疗费用支付额度实行按年度核定，按月管理，不得跨年度累计使用。参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院期间(按月计)的特门医疗医疗费用支付额度。特殊病种患者应当在统筹地区公布的定点医药机构就诊或购药(异地安置人员除外)。超过特殊病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特门医疗医疗费用支付范围。 假设：陈嗲患有糖尿病并发周围神经病变多年，已经申请办理居民特殊病种门诊“糖尿病”病种，每月购买药物需要花费280元。当地居民特殊病种门诊糖尿病病种的报销限额为150元/月，年度统筹支付不超过1800元。280×70%=196元已超过150元，则本月陈嗲特殊病种门诊可报销(医保基金支付)150元，个人自付130元。 |
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