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一、居民医保报销通知 凡2017年1月1日起，在承德县医院住院未办理出院结算报销的居民医保患者（包括原农合患者），从即日起，请于周一至周五正常工作日内，到承德县医院住院收费大厅办理结算报销手续！ 办理出院结算报销时，需要提供以下材料和证件： 1、患者本人社会保障卡（未领到社保卡的带二代身份证或户口本）； 2、出院记录2份、住院期间所有预交金收据、行李卡、住院卡； 3、计划内分娩的需另加准生证原件和复印件； 4、2017年度计划内分娩的新生儿住院，需以新生儿自己名字办入院。自出生起6个月之内上好户口，并参加居民医保后再办理报销手续。 5、承德县外（承德市内各县）居民医保住院患者，除携带上述规定的材料、证件外，还需先办好参保地居民医保中心在医保系统的审批登记。 咨询电话：3129820 承德县医院医保办 二0一七年三月十七日
二、2017年度承德县居民医疗保险政策 依照国家、省、市、县各级政府部门安排，自2016年9月1日起，我县城乡居民均按统一的城乡居民基本医疗保险制度组织缴费，自2017年1月1日起，执行新的城乡居民基本医疗保险制度，制度明确达到六个统一“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一定点管理、统一基金管理”。 （一）基本原则 1、坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则； 2、坚持保障适度、收支平衡的原则； 3、坚持权利义务对等的原则； 4、坚持个人缴费、政府补助相结合的原则。 5、坚持筹资水平和保障标准与经济社会发展水平相适应的原则 6、坚持重点保障住院治疗和重大疾病医疗需求，兼顾门诊医疗费用原则。 （二）参保范围 1、具有本县户籍、不在城镇职工医疗参保范围的城乡居民。职工与居民不得重复参保。 2、长期在承德居住的外地户籍居民持居住证也可参加承德市城乡居民医疗保险。 （三）缴费时间 1、每年的9月1日—12月31日为参保登记缴费时间，超过1月1日以后不再办理参保登记（新生婴儿除外）；复退士兵、外出务工、经商的城乡居民个人缴费时间可根据实际情况延长到次年的2月底。其他时间不再办理缴纳医疗保险费 2、新生婴儿出生一年内可以随时参加城乡居民基本医疗保险，以缴费时间为准，享受当年基本医疗保险待遇；其参保缴费日之前六个月内的住院医疗费用可纳入基金支付范围（新生儿住院姓名必须与户口登记名字一致）。 3、城乡居民参保后，未在规定时间内缴费的，视为退保，再次参保实行等待制度，等待期为6个月，从待遇期开始计算，缴费年限和医疗报销待遇标准重新计算，此期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。 （四）2017年度城乡居民缴费标准 1、居民医疗保险筹资标准600元。其中：个人缴费180元；政府补助420元。 （五）居民医疗保险待遇支付期 缴费年度的次年1月1日—12月31日为医疗保险待遇支付期。首次参保的在校（幼儿园））学生（儿童）的医疗保险待遇支付期为当年9月1日—次年的12月31日。 （六）居民医疗保险基金支付待遇标准 1、各级医院住院支付标准 2、门诊统筹支付标准 门诊统筹基金的筹集：每年从城乡居民基本医疗保险基金中按照50元/人的标准提取，基金支付不设起付标准。 符合支付范围的门诊医疗费用，每个年度累计在100元以内的，由门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；超过100元的由个人自负。 年度未使用的门诊统筹基金，年终不清零，不计息、不继承、不转移，可结转下一年继续使用，累计结转不超过三年。 3、门诊特殊病待遇 （1）甲类特殊病22种：冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、高血压（三级高危及高危以上）、糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能亢进（甲亢）、类风湿关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性肾炎、脑血管疾病后遗症（有严重功能障碍）、慢性肝炎（仅限于病毒性肝炎）、震颤麻痹、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、骨髓纤维化、脊髓空洞、血小板减少性紫癜、风湿性心脏病、活动性肺结核、大骨节病、克山病、艾滋病、癫痫、丙型肝炎、乙型肝炎。 甲类特殊病年度支付标准：基金支付起付标准为年度累计200元，报销比例50%，个人自付50%，每年的3月份评审。 其中：冠心病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、类风湿关节炎、慢性肾炎，最高支付500元； 脑血管后遗症、慢性肝炎、震颤麻痹、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、骨髓纤维化、脊髓空洞、血小板减少性紫癜、风湿性心脏病、活动性肺结核、大骨节病、克山病、艾滋病机会性感染、癫痫、癫痫，最高支付1000元； 乙型肝炎、丙型肝炎，最高支付7000元。 （2）乙类特殊病10种：恶性肿瘤、重症尿毒症透析治疗、器官移植术后（限肾、肝和骨髓移植）、白血病、血友病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（低危组）、重性精神病、系统性红斑狼疮、肝硬化（肝炎后肝硬化） 乙类特殊病支付标准：城乡居民经认定患有10种乙类特殊疾病的，符合乙类特殊疾病诊疗项目和用药范围的门诊医疗费用，不设起付线，医疗保险基金支付比例为70%，因与被认定的特殊疾病相同的疾病住院，住院期间不能重复享受乙类特殊疾病门诊待遇。 4、意外伤害待遇： （1）意外伤害的认定：是指因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、无责任人的客观事件致使身体受到的伤害。 有下列情形之一的，不在意外伤害保险基金支付范围： ①在刑事案件中遭受伤害的； ②违法、犯罪或抗拒刑事强制措施中受伤的； ③因整容、住院或门诊手术导致的医疗事故的； ④自杀或自残行为造成的伤害（无民事行为能力的除外）的； ⑤斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品发生的意外伤害的； ⑥酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车造成的伤害的； ⑦因工（公）负伤的，或应当从工伤保险基金中支付的； ⑧参加潜水、赛车、摔跤、特技表演等高风险运动受伤的； ⑨未遵医嘱私自使用、服用或注射药物造成的意外伤害的； ⑩战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱造成的意外伤害的； 核爆炸、核辐射或核污染造成的意外伤害的； 涉及第三者民事赔偿的； 在境外发生就医的。 特别提醒：对外在表现无明显诱因的意外伤害的医疗费用，即由骨质疏松、骨肿瘤病变等病理性骨折造成的意外伤害的医疗费用按照普通疾病住院标准报销。 （2）意外伤害报销： ①意外伤害保险基金支付住院医疗费用起付线标准为400元，支付比例为60%，年度基金最高支付限额与城乡居民连续缴费年限挂钩：第一年参保缴费最高支付8000元，连续两年参保缴费最高支付12000元，连续三年以上参保缴费最高支付20000元。 ②学生意外伤害门诊医疗费用支付起付线50元，支付比例90%，年度最高支付6000元，学生意外伤害住院医疗费用按城乡居民意外伤害住院标准执行。 （3）意外伤害经办流程： ①申报：城乡居民发生意外伤害后，应在入院5日内（节假日顺延）到保险公司驻医保中心办事处凭诊断书、社保卡、身份证登记备案。申报电话：3011159。 ②认定：保险企业接到意外伤害报告后，24小时内到现场勘查取证，并在5个工作日作出是否认定的决定。 ③医疗费用的结算：经认定的意外伤害发生的费用，保险企业按照相关规定，与医疗保险经办机构联网的信息平台进行结算。 5、大病保险待遇: （1）保障范围：在一个大病保险保障期限内，城乡居民发生的因病住院、特殊疾病门诊（限乙类特殊疾病门诊）等医疗费用经城乡居民医疗保险基金结算后，个人负担的、累计超过大病保险起付标准（15000元）的合规医疗费用，纳入大病保险保障范围。 合规医疗费用是指实际发生的、合理的、且符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。 （2）支付范围：按照河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行。超过支付范围的和医疗保险规定不予支付项目的医疗费用，大病保险基金不予支付。 （3）大病保险待遇： ① 15001元-30000元的报销50%； ② 30001元-50000元的报销60%； ③ 50001元-70000元的报销70%； ④ 70001元-100000元的报销80%； ⑤ 100001元以上的报销90%。 （4）大病保险最高支付限额：与连续参保缴费年限挂钩 ①缴费第一年，最高支付10万元； ②连续缴费二年，最高支付20万元； ③连续缴费三年，最高支付30万元； ④断保的，最高支付限额和连续缴费年限重新计算。 6、育龄妇女生育待遇（符合国家计划生育政策）： （1）孕16周-28周引产的，补助600元； （2）孕28周-37周早产的，补助700元； （3）孕37周以后足月顺产的，补助800元； （4）难产的，补助1200元； （5）剖宫产的，补助2000元。 （6）病理性终止妊娠、因生育引起并发症等医疗费用，按普通疾病住院标准结算。 （七）医保患者床位费报销政策 1、普通病房的床位费（包括单人间、两人间、三人间、四人间）每床每天均按12元标准计入补偿； 2、监护病房的床位费是单人间的，每床每天按50元标准报销；双人间和多人间的，均按35元标准计入补偿； 3、层流洁净病房的床位费，每床每天按200元标准计入补偿； 4、特殊防护病房的床位费，每床每天按75元标准计入补偿。 （八）医保患者材料费报销政策 目前按特乙类执行，80%的标准计入补偿，单件计入补偿最高限价3万元。 （九）转外地就医指征： 1、临床急危重症，本地医疗机构难以实施有效救治的病例； 2、不能确诊的疑难复杂病例； 3、重大伤亡事件中，本地医疗机构处置能力受限的病例； 4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例； 5、因技术、设备条件限制不能明确诊断或处置的病例； 6、依据有关法律法规，需转入专业性防治机构治疗的病例。 （十）承德县医院医保患者住院须知： 1、参保患者符合可报销的病种办理入院手续时，须出示患者本人身份证（或户口本）、社保卡。患者姓名以身份证（或户口本）为准，身份证与社保卡信息不符的要及时到县医保中心更正。入院时未带社保卡、身份证的医保患者，务必于入院后3日内持社保卡到住院收费处窗口补办登记。 2、参保患者住院不得冒名顶替、不得挂床（白天检查累计3次，夜间检查1次不在院视同挂床），不得隐瞒外伤史，符合出院条件者不得拒绝出院，否则造成医保不予报销时责任自负。 （十一）需到居民医保中心报销的应提供材料： 1、转诊转院的：转诊转院审批表、住院发票原件、住院明细汇总清单、社保卡、病历复印件； 2、外地突发急诊的：住院3日内报急诊备案、住院发票原件、住院明细汇总清单、社保卡、病历复印件； 3、特殊疾病门诊的：门诊审批表、住院发票原件、明细汇总清单、社保卡、诊断书、检查化验单原件； 4、新生儿的：住院发票原件、住院明细汇总清单、社保卡、母子关系证明、出院记录或诊断证明； 5、住院前急症抢救的：门诊发票原件、费用明细汇总清单、诊断书、医保卡、住院发票和出院记录原件复印件各一份（限急性脑出血、心肌梗死、消化道溃疡穿孔、猝死、消化道出血）。 |
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