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导读：在汉朝的时候，留下文字是很不容易的，基本上都是在竹简上刻字，所以我们看整部《伤寒论》的文字都很简洁。但桂枝汤的方后注就用了一百五十多字，讲得非常详细。这本身就能提示我们服药的方式和注意事项是多么重要。下面我们结合原文跟着赵永山老师来学习这一百五十个字。  “右五味，㕮咀三味”。古书是竖版，从右往左读。所以前面提到的五味药概称为右五味。“㕮咀”读音为“扶举”，本义是用牙咬碎，在这里的意思就是要把中药材碎成小块，这是中药入药的要求。同一种药，弄碎和不弄碎煎煮后的效果是不一样的。不同的性状，对药物的气味、内在成分的煎出率等诸多方面都会有不同的影响，所以一般情况下用药时必须要按要求炮制。 裴永清先生在《伤寒论临床应用五十论》中提到过一则他的医案，是给病人开了芍药，病人服药后病症不减反而出现明显的腹痛。裴先生重审诊治后并无差错，就要来病人的药物。一看芍药是整根的，没有切片。嘱病家把芍药切片后入药，再煎服则无腹痛而如期收效。可见一味药之炮制差别即可影响甚巨。  “以水七升，微火煮取三升。” 这首先给出了煎药时加水量与最后取出药汁的一般比例为7∶3。临床中有很多病人都会问：我这药加多少水？煮出多少？那么，这个比例是一个基本参考。但是，需要注意一个问题，就是原文的这个比例是用“微火”煮取的。微火怎么定义呢？我们知道，在汉朝的时候，人们基本上都是用小木枝、庄稼的秆等柴草来烧火，而现代人多用煤气、天然气，这样的火力比柴草强，煮水时蒸发量就大。所以，同样比例的水，用不同的火力煎煮的时间是不一样的。煎煮时间也对药效有明确的影响，所以，无论用什么火，对于微火的要求都是让药液能刚刚保持微微的沸腾为度。在这样的火力下，摸索加水与最后取药汁的比例和所用的时间。还需要注意的一点是，原文中这个方药只煮一遍。那么，在开出这类的经方时，我们也只让病家煮一次，不必再煎。 “去滓，适寒温，服一升。”去滓，就是去除药渣，把药汁滤出来。这一点也很重要，有的病人，甚至我还遇到有学过中医的学生，煎药后不滤出药汁，就那样放着，等喝的时候再滤。我们从最基本的化学原理来看，煎药时是那些药物中所含的化学成分在水溶液中发生了很多吸热反应，及时滤出，就会把反应后的成分留在药汁中。如果不滤出，放置到自然冷却，那么肯定会随着温度的降低发生一些逆反应，使煎出的成分逆转，或被重吸收到药渣之中。所以，凡是煎煮的汤药，都需要关火后马上滤出。 “服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”须臾，就是一小会儿。具体是多久呢？宋·洪迈《容斋三笔·瞬息须臾》：“瞬息、须臾、顷刻，皆不久之辞，与释氏‘一弹指间’‘一刹那顷’之义同，而释书分别甚备……又《毗昙论》云：‘一刹那者翻为一念，一怛刹那翻为一瞬，六十怛刹那为一息，一息为一罗婆，三十罗婆为一摩睺罗，翻为一须臾。’”按《毗昙论》的记载，30个呼吸为一须臾，也就是两分钟左右。在临床中我们可以这样，让病人先把热粥和药都准备好了。喝完药，稍作休息，一两分钟之内，再把热粥喝下。 我在读伤寒论专业硕士期间，有幸跟随黑龙江中医药大学伤寒论教研室前辈邹德琛老先生侍诊。发现他对感冒发烧的病人非常重视嘱其服热粥以助药力的方法。他会告诉病家，煮粥不方便的话，就喝一杯热糖水也行。从得到的反馈来看，疗效都很好。我理解，这里的“助药力”，一方面是用粥的热量，所以一定不可以喝冷粥，或者微温的、病人入口觉得有点凉的粥。另一方面是用粥的“谷气”，因为粥里面有煮烂的粮食，会用为营卫化生之源。从这个角度来看，煮小米粥是最好的，没有小米，用麦仁或白面煮极淡的清粥也可以。大米性润、五行属金，治外感病时不是很适合，但也可以用。而现代有糖水，糖也可以补充能量，用传统的红糖或现代的葡萄糖粉来冲水代替热粥都有很好的效果。啜，就是饮、尝的意思。一般认为此处的啜粥应该是大口喝，可从。喝热粥的量是“一升余”，基本与药量相同。 “温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”“温覆”，就是覆盖衣被等保暖。也就是我们通常说的“捂汗”。“一时许”，是一个时辰左右，也就是2个小时左右。“遍身漐漐”，是周遍全身。在临床中用汗法后要注意，病人的手心手背、腰腹、下肢都有出汗了，才达到遍身出汗的程度。“ ”，是描述遍身微汗的样子。 “微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，这是强调要微微出汗才好，不可以发到出来明显的大汗珠、像水流一样淌汗。出汗到这么大的程度，反而不利于发热病情的解除。在临床中经常能遇到小孩子发烧，家长给其服某种退烧的成药后，汗出明显，把衣服、枕巾都能湿透。这样一般当时都能退烧，但过后很快就会再烧上来。 “若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，这是讲在临床中，完全对证的太阳病，有可能吃一次药就退烧、病情解除。若是这样就停药，不用继续喝完后面的药。这在《伤寒论》中是一个基本原则，叫作“中病即止”。就是在调整体气机时，尤其是用汗、吐、下等有力地动员整体气机的方法，只要达到了预期的效果，就停止服药。否则就可能把气机状态拉到新的失常，甚至会耗伤气血。 “若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。”如果吃一次药后没有汗出病愈，就再吃一次，温覆啜粥等注意事项一如前述。吃完了还没有出汗退烧，就再接着吃，但服药的间隔时间要离得近一些。这种吃一两次药没有好的病人，服用治疗太阳表证的药时，一般的原则是半天之内分三次喝完这一副药。如果病情重，怕药力跟不上，就一天内再熬第二剂药，白天夜里连续服，昼夜地观察治疗。 这是讲病人因发热头痛等病情而不能正常睡眠的。如果发烧的病人不是很重，到了晚上自然困，也能睡得安稳，那就不必叫醒其服药，让其自然多睡段时间会更好。在原文中“一日一夜”并称，可知其所说的“一日”是指白昼，那么上面所说的“半日许”就是指白天的一半，也就是6个小时左右。据此，我们就可以知道，服用发汗解表类的方剂时，最好是在白天内，2个小时左右服药一次。这样的服药时间在临床中是很重要的，再结合前面“欲解时”的内容，就可以知道，这样的服药方式最有益于病人得天时之助而快速痊愈。 “服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。”一剂药分三次服完，病情没有缓解或稍有缓解而未能痊愈，就继续服前方。只要病证未变且没有出现遍身微汗的表现，可以连续服二到三剂。如果服了三剂还不好，要不要再继续服原方了呢？从原文的语句中，我们可以看出。一般情况下，单纯的表证最多二到三剂药就应该治愈了。如果三剂不愈，就要考虑辨证或用药的正确与否了。这也提示我们，在临床中给表证的病人开方时，一次最多也就开出三剂。结合前面讲的“小促其间”原则，这三剂药也不是一天一剂三天服完。而是可以2个小时左右一次连续服药。服完三剂仍未汗出病瘥，就要考虑重新辨证施治了。  “禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这是讲药后的忌口问题。 “生”是指生蔬菜、生水果等没有加热过的食物。“冷”是指低于口内温度，吃进来感觉凉的食物。这类的食物会额外地消耗人体的阳气，会干扰人体发动阳气去自愈表证的态势。“黏滑”，就是指入口感觉黏和滑的食物，如黏米、猪蹄、皮冻之类。从食物成分上看是富含胶原纤维，较难消化。在表证时服用会妨碍中焦化生营卫，并牵制营卫趋向肌表的自愈趋向。“肉面”，这里的“肉”是指所有的动物肉，包括鱼、海鲜等，“面”是指未经发酵的“死面”干粮，而不是泛指所有的面类食物。现代的发面食物、后文提到的“索饼（即面条）”以及用面所做的稀粥、清粥等易于消化的半流食、流食，是可以食用的。因为动物源食物和死面的硬食都难于消化，影响同上。“五辛”，指各种辛味的食物。辛味的食物会引发人体的气机过度外散，干扰太阳表证时身体需要的营卫协调、使肌表微微出汗的功能状态。不同的书对五辛的具体所指论述有所不同，我们不必纠结到底是哪五种食材，只需知道禁忌它们的目的，嘱咐病人禁忌这些发散性的食物就可以了。 以当前的家居食谱而言，在服用桂枝汤时，葱、蒜、韭、洋葱、香菜、辣椒、花椒、芥末、孜然等所有有辛散性质的食物都不要吃，无论生熟。生姜在方剂中有了，如果再在饮食中吃，就在一定程度上加重了体内辛散药物的比例，所以也不要吃。这也是服用所有解表方剂时需要注意遵守的。“酒酪”，酒在古代都是粮食酿的，可以认为是粮食的精华；酪是用动物的乳汁做成的半凝固或半发酵食品。 卫气是人体吸收了水谷的精华，取其“悍气”而成。酒则是通过发酵的方法提取出来的水谷之“悍气”。所以饮酒后会强力地鼓动人体的卫气，使其运行、外散加速。如《灵枢·经脉》所言：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”营气是人体吸收了水谷的“精气”而成。酪是通过炼制而保存了高蛋白的食物精华，能“润燥利肠，摩肿，生精血，补虚损（《本草纲目》）”。在仲景时代，酪应该是人们可以取用的化生营气的最佳食品代表了。食用乳酪，机体就会自然地动员气血去消化吸收它，从而制造更多的营气。对于“营气和”而卫气不与之相协调的营卫不和状态，额外地增加营气也会加重那种营卫不和的程度。 此处特别提出表证后禁食酒酪，能够突出地强调在营卫失调的病情中，不要食用能够特别影响营卫的食物。事实上，在所有的疾病状态下，人体的营卫之气都是失调的。所以这个饮食禁忌也是普遍适应的，所有的中医治疗方案都会很重视饮食禁忌，也是这个道理。“臭恶”，是指腐败变质的食物。服之会败人胃气，甚至引起腹泻，这会导致营卫的化生不足，所以这类的食物都要禁忌。 从上面饮食禁忌的内容我们可以看出，忌口的主要原因不是怕所吃的食物对药物有什么影响，当然这方面也要考虑，这里所提示的是可以作为一般原则的饮食禁忌，其主要的考虑是食物对当前人体气血的影响。凡不利于人体气血恢复常态的饮食都要在治疗过程中明确禁止。而那些能够明显扰动人体气机、不利于气血生成与运化的食物，如各种肥甘厚味，作为日常生活中的养生保健，也是要注意禁忌的。在临床中很多人不了解忌口是为了保护身体，在医生交代了饮食禁忌后都会问，我不吃药期间是不是就不用忌口了。 《素问·热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”就是讲发热类的疾病在刚刚好转的时候，如果吃肉类等难消化的食物或饮食过量，就会使病情反复或遗留个“尾巴”总也好不利索。这在临床中是非常多见的。有的小孩感冒后家里人总是给其多吃东西，结果往往是咳嗽缠绵一两个月或更久都好不了，还时常加重或反复发热。可见，饮食的宜忌是整体治疗过程中不可忽视的内容。 我们看，在惜字如金的《伤寒论》中，桂枝汤的方后注竟用了一百五十六个字来详细讲述药物的煎服方法、服药后的各种注意事项。这是因为所有这些因素都在整体上影响着人体，药物只是影响因素之一，没有整体上的各种注意事项的配合，只靠药物的摄入还未必能达到预期的治疗目的。其他因素如果在治疗的同时反而在干扰人体，那治疗的效果就更无法保证了。这也明确地提示我们，中医在治疗的时候，治的是整体的人，而不仅仅是在“治病”。 |
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