良性阵发性位置性眩晕复位后的问题及应对策略

作者：石娅，孙利兵，张伟，李保民，王苏，贾萌

良性阵发性位 置眩晕（BPPV）是由于头部位置相对于重力方向发生特殊改变时所引起的突发短暂性眩晕，常伴有眼震。BPPV发病率为眩晕门诊的首位，在各类头晕眩晕患者中所占比例约为35.56%。耳石复位治疗（CRP）是国内外首选的治疗方案，约有90%的患者复位治疗后眼震消失。极少部分患者为难治性复发性耳石症，需要多次进行复位治疗及辅助其他处理。少部分BPPV患者虽然成功复位，但随访发现依然会存在一些问题，如BPPV的复发、耳石器功能损伤、躯体姿态平衡紊乱、情绪障碍、持续的残余症状等，值得医护人员关注。

成功复位后常见的延续问题

关于残余症状的问题。临床中部分患者成功CRP治疗后或未经复位治疗自行好转，眼震已消失，但表现为头晕、头重脚轻、走路不稳感、漂浮感、头昏沉感等症状。临床上将这些表现统称为残余症状（residual dizziness，RD），尚无明确定义，难以定性定量分析。导致残余症状的原因及机制不明，Seo等认为残余症状可能与BPPV患者持续的前庭功能障碍有关。Faralli等为中枢对耳石的脱落产生了适应现象，当耳石再次复位后中枢需要对新的模式产生适应引起了残余现象。Martellucci等认为年龄、焦虑情绪与残余症状有明显的相关性。Kaur等报道倍他司汀可有效缩短BPPV手法复位后的残余头晕持续时间及缓解残余症状。Deng等报道丹红注射液可以改善患者的残余症状。但也有学者研究认为倍他司丁、曲美他嗪、银杏制剂提取物不能缓解复位后的残余症状。王冰等通过低频重复经颅磁刺激（rTMS）干预在一定程度上可以缓解残余症状，缩短残余持续时间，但其治疗残余症状的机制难以明确。Jung等报道服小剂量依替唑仑抗焦虑治疗2周后，有助于减轻复位后的残余症状。

关于BPPV的复发问题。BPPV复发情况与随访时间及地区的不同有所差异。BPPV疾病发现初期，建议复位后采取半坐卧位、配带颈托、避免患者侧卧位等辅助强迫头位处理以防止耳石碎片再次脱落。现大量文献已证实BPPV复位治疗后是否采取强迫卧位对该病的复发无意义。Tirelli等研究对复位成功后PC-BPPV患者进行循环多次CRP发现可以增加眩晕治愈率，但对该病的复发无影响。Kaur和Shamanna认为复位后配合使用倍他司丁，可以有效缓解症状、减少复发、达到治愈效果。Talaat等通过对试验组配合使用3个月的维生素D药物治疗后进行18个月随访，认为提高机体血清中25-羟维生素D3浓度，可以降低BPPV的复发率。Maslovara等认为不同浓度的血清25-羟维生素D3对该病的复发无意义，但是大部分BPPV患者与正常人相比较血清维生素D3浓度平均较低，表明需要补充治疗。

关于情绪障碍的问题。BPPV发病时具有突发性眩晕伴呕吐的特点，复位后患者担心再次复发，不敢活动甚至导致颈肩部的僵硬，影响了患者的日常生活。冯娟娟和程泽星对58例BBPV患者进行状态-特质焦虑问卷（STAI）调查发现患者存在焦虑状态。焦虑症增加了女性及脑血管疾病者的BPPV发病风险。Pollak和Stryjer报道BPPV发病后约23.2%的患者有疲劳感并在一定程度上影响生活质量。章燕幸等对老年残余症状患者给予小剂量地西泮进行抗焦虑治疗，有利于改善老年患者的焦虑，减轻残余不适症状。目前，对于伴有残余症状的BPPV患者采取抗焦虑、抑郁药物的治疗国内外临床指南尚未纳入。

关于前庭功能受损及躯体姿态平衡障碍的问题。饶任东等研究对原发性BPPV患者进行温度试验、颈肌前庭诱发肌源性电位（cVEMP）、眼肌前庭诱发肌源性点位（oVEMP）检查，评估水平半规管功能、前庭下神经及球囊功能、椭圆囊功能，与正常组对照发现HC-BPPV及PC-BPPV患者均出现水平管规管功能减低、前庭下神经及球囊功能损伤不明显、椭圆囊功能受损。Kim等研究对成功复位治疗的BPPV患者2个月后进行VEMPs检查，认为BPPV患者存在持续的耳石器功能障碍。刘建国等研究对BPPV患者采用静态姿平衡仪进行检查，发现大部分患者存在低评分的前庭功能，同时利用平衡仪对患者进行康复训练3周，患者不稳感消失。Jumani和Powell对年龄大于65岁的BPPV患者进行6个月的随访研究，认为BPPV是老年人跌倒发生的危险因素，复位后要防跌倒发生。

BPPV康复过程中的应对策略

前庭康复治疗。前庭康复治疗（VRT）是以缓解眩晕症状、增强姿态稳定、强化残留前庭功能、提高患者生活质量为目的的物理治疗方法。前庭康复治疗在中枢性前庭疾病及外周性前庭疾病中广泛应用。患者长时间卧床、久坐、缺少运动是发生眩晕的重要危险因素，恐惧、丧失信心、抑制前庭反射会增加眩晕发生的可能。一项对照研究报道卒中后轻偏瘫患者经前庭康复后受益明显。区永康等研究表明急性前庭综合征患者后期眩晕虽消失，但仍常伴遗留的姿态平衡障碍和前庭功能损害，积极进行前庭康复训练可以促进前庭中枢代偿机制重塑。刘叶和刘红巾研究表明前庭康复训练联合生物反馈-认知行为可有效缓解患者慢性主观性头晕患者的头晕感受。2017版临床指南强烈反对BPPV患者复位后采取强迫卧位。前庭康复训练应用于成功复位后的BPPV患者均有报道。随着现代前庭医学基础研究的发展和康复机制的深入认识，前庭康复技术的非药物性、非创伤性、康复物理性的特点得到了广泛的认同。

缓解情绪障碍。认知行为治疗（CBT）是建立在认知理论基础上的一种被广泛应用的心理治疗技术，通过改变思维、信念及行为来重建患者正确的认知，进而解决不良情绪问题。认知理论认为认知、情感、行为三者之间有机统一、相互影响，人们的情感、情绪来自个体对事情的看法、信念、解释等，认知控制情绪和行为，认知在个体心理活动中起决定作用。认知行为治疗的效果取决于其治疗的技巧及患者本身的依从性。袁天懿等研究发现对于慢性主观性头晕伴焦虑的患者进行前庭康复练习联合认知行为干预效果优于单独采取前庭康复练习的患者，患者焦虑抑郁症状能够显著改善。

随着科技的发展，前庭功能检查技术不断成熟，前庭康复仪的推出，为前庭精准康复奠定了基础，但患者需要耗费时间、精力定期去相关机构进行康复练习和接受指导。因此，患者的依从性就会降低从而不能够获得最佳疗效。所以，给予患者一些指导材料进行家庭康复训练，进行积极的心理沟通，也是较为理想的康复方式。

来源：国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019年第43卷第4期