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2.发热的辨证 在温病的过程中，由于感受邪气的性质不同，包括了传染性疾病及感染性疾病等，根据病邪的侵犯部位不同，在不同的病理阶段，即出现不同的热型，鉴别这些热型的性质对温病的辨证有很重要的意义。但是并非是辨证的唯一标志，要结合全身情况综合分析，方能做出正确的判断。 （1）发热恶寒：是温病初期邪在卫分的特征性表现。 特点：发热与恶寒能同时存在，一般说发热较重而微恶寒。恶寒的时间短，这种恶寒是由于温邪热郁于内而起，热郁于内，肺气不宣，卫分不舒故感恶寒，《内经》的“病机十九条”中所说寒栗如丧神守者皆属于热。温邪的身热恶寒必舌红，口干，脉象以数为主，且咽红喉咙痛，这是热邪，治疗必以清解为法。 病机：温热邪气侵袭卫分，肺主卫主皮毛，故恶寒发热，卫气郁滞不能泄越故外热，卫气抗邪不能温养肌肤则恶寒。温病的发热恶寒与外感风邪或皮毛受寒邪之发热恶寒根本不同，故治疗亦异也。 （2）寒热往来：是邪在少阳的表现，是枢机不利，当调解疏化。 特点：恶寒和发热交替出现，发热时不恶寒，恶寒时不发热，似有定时。 病机：温热邪气，郁于少阳，正邪交争，枢机不利。这是指正邪交争于枢机之间，导致气机升降出入失调。正邪互不相容，阳盛则发热，阳郁则恶寒。往往热郁于内无路外达，邪气闭遏，不能通达于外。从脉看来多是弦数，舌红口干，小便赤红等。 （3）壮热：为高热气分热盛之貌。 特点：所谓壮热者，一指邪盛，二指热度高。病人主观感觉恶热，身发热不恶寒，用体温计量之在39℃左右。 病机：温热邪气入于气分，正盛邪实，正邪剧争，人体功能活动亢奋所致。 （4）日晡潮热：为阳明腑实证的热型。 特点：日晡属申时，相当于下午3至5点，每到此时热度升高，像海水涨潮一样，有定时，故称之为日晡潮热。当然也不局限于此。 （5）身热不扬：这是湿邪困阻的一种热型，湿温是这样，还有其他的疾病也是这样，应当细致地分析。 特点：①体温虽高39℃左右，而患者自己感觉并不明显，试体温表是明显高热；②体温虽然39℃左右，初扪之皮肤不太热，甚至手脚发凉，久扪之则灼烫；③病人主观感觉寒热不清；④患者明显感觉乏力，很似气虚之人。 病机：湿热之邪，郁蒸于气分，热蕴湿中，不能外扬，必然反映发热，湿为阴邪，水为寒类，寒则凝遏，故发热又受湿邪阻遏，所以身热不扬。 （6）身热夜甚：昼为阳，夜为阴。白天属阳故一般发热多在昼日，夜为阴，故病在阴分时发热则在夜间。 特点：凡夜间发热，必在阴分，所谓之身热夜甚，是说明白天也发热，而夜间明显增高，这种热型，表示病在阴分、血分。是属于阴分方面的疾病，所以发热在夜间，中医的术语就叫“身热夜甚”。 病机：身热夜甚的病机有两种解释：①温热邪气，入于营分，损伤营阴，夜间属阴，自然之阴可助人体之阴，阴得阴助，抗邪有力，正邪相争，故夜间发热较重。②卫气昼行于阳，夜间行于阴，热郁则热自内发，故发热，夜间又属阴分，故夜间明显热重。 （7）夜热早凉：这类热型是见于温病后期。 特点：是夜间发热而早上热退。这种热退不是汗出热退，发热时热度也不高。 病机：温病后期，阴液不足，余邪伏留阴分，夜间阳入于阴，体内的阴不制阳则发热。白天阳出于阴，体内的阴阳尚能维持平衡，故不发热。因本病不是发热汗出热退的表病。吴鞠通《温病条辨》说：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来，青蒿鳖甲汤主之”。 （8）低热：是温病后期的一种热型，它表示温邪伤阴过度，阴不足故有低热，或病温之后，体力过度消耗，慢性病又渐复发，或早已痊愈之结核病等复发。 特点：体温不超过38℃，或体温不高而病人自觉发热，手足心发热或五心烦热，发热的时间比较长。 病机：可能有以下几种情况：①温病后期，肝肾阴虚，余邪留恋不去。邪少虚多，邪热本不是太重，而正气已衰，正邪相争，故虽有发热但并不高。②邪气已去，阴液耗损，阴虚则阳亢，阴阳不能平衡，故能引起发热。因为手足心属阴，手少阴心经通过手心，足少阴肾经起于足心，故阴虚发热时，尤以手足心发热为明显。③温病后期，肺胃津伤，余邪留恋，一时阴气未复，总有低热或手足心发热的感觉。④常常在临床时看到，温病初愈，身热又作，脉象细数，找不到其他原因，是慢性疾病因体质一时性衰弱，而旧病复发，如结核病、肿瘤等。 总之，温病中常见的热型，归纳起来是，卫气证的发热，类型虽然不同，但总的原因都是外邪侵入机体，由于正气驱邪外出产生出来的保护性反应，性质多是实证。营血证的发热，既有邪盛正虚的实，又有邪少虚多的不足，若体弱正虚之人，低热不退，应多方面考虑。 |
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