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患者 崔X 女 35岁 药剂师
就诊日期：2019年2月14日
主诉：持续低热2月余，加重1周
现病史：患者自2月前无明显诱因出现低热，体温波动在37.4-38.0之间，间断应用罗氏芬等抗生素效果不佳。查血常规、自身抗体谱、肿瘤标记物、痰培养、痰涂片、鼻窦CT等均未见明显异常。一周前因扁桃体发炎，伴咯黄痰，自行服用抗生素治疗后扁桃体炎症好转，但仍低热不退，遂来就诊。
刻下症：发热每于傍晚太阳下山后出现，最高温度不超过38.0，伴有恶寒，无汗，平素易外感，乏力，四逆，咽干、咽痛，口干欲饮，纳差，时有恶心，晨起自心下至少腹胀满，偶有胸中发热，烧灼感，身痒，头晕，耳鸣，腰痛，腹胀，夜尿3次，大便粘，不成形，日2-3次，近期月经推迟10天。舌淡红苔薄白，脉细弦。
辨证属于少阳枢机不利，太阳营卫不和，兼有水饮不化。治当以和解少阳，调和营卫，温阳化饮。处方柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤。
柴胡15g
黄芩12g
生姜10g
法半夏12g
党参10g
炙甘草10g
大枣10g
桂枝12g
白芍12g
炒白术10g
茯苓15g
患者以上方调服4天，2019年2月18复诊时诉：服上方1小时后即热退，后监测体温最高36.9，恶寒显减，乏力改善，背痒消失，无夜尿，腰疼减轻，大便粘好转，已逐步成型。刻下恶风，乏力，时头晕，厌油腻，腹胀，苔薄白微腻，脉细弦滑。辨证属于气虚阳郁，予玉屏风散合四逆散加减以巩固。
【按】 低热是一种常见的症状，一般是指体温超过正常，但在38以下者。引起低热的原因较多，要依据临床表现审因论治。低热常见病因包括：感染性低热，如结核菌感染、慢性胆道感染、慢性肾盂肾炎、慢性尿路感染、慢性盆腔炎等；非感染性低热，如甲状腺机能亢进症、风湿热、红斑狼疮、血液病、肿瘤等；其他原因引起的低热，如情绪不稳定、过度紧张等精神心理原因引起中枢的体温调节紊乱，造成不明原因的低热。
本案患者发热2月余，以往来寒热，休作有时为主症，同时兼有胸中发热、心下至少腹胀满、时有恶心、纳差而不欲饮食、口苦咽干、夜尿频多等症状，舌淡红苔薄白，脉细弦。是以少阳枢机不利、太阳营卫不和为主，复兼有水饮内停，治以柴胡桂枝汤合苓桂术甘汤以和解少阳，调和营卫，温阳化饮。患者服上方1小时后遂即热退，连续服药4剂后，背痒消失，夜尿已无，腰疼减轻，大便粘好转，余诸症减轻。
柴胡桂枝汤见于《伤寒论·辨少阳病脉证并治》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”本证为太阳表证未解之际，进而邪入少阳，实属太阳少阳并病。太阳证未解，自当表散，邪入少阳，则需和解。故本证取太少两解之法，然用方之大小，必依病情轻重以为进退。本条恶寒而曰“微”，知发热亦微；仅见肢节烦疼而无头项强痛及周身疼痛，可知太阳表证尚轻；“微呕”而非心烦喜呕，心下支结而无胸胁苦满，而知少阳证亦不重。太少证候俱轻，故以小柴胡汤、桂枝汤合方减半而投，一则调和枢机而祛少阳之邪，一则调和营卫以散未尽之表，是为太少表里双解之轻剂。
观此案患者发热不甚，恶寒亦不显，是太阳表证未罢，风寒邪气仍留于表；往来寒热，休作有时，乃正邪分争于少阳半表半里之位；胸中发热是与胸胁苦满同类而轻者，为邪气已入于少阳，致其枢机不利，胆热犯胃之故；患者自觉心下至少腹胀满即心下支结，是为少阳之脉，从缺盆下胸中贯膈，络肝属胆，其经气郁结之故；时有恶心，纳差而不欲饮食，为邪气已入于少阳，致其枢机不利，胆热犯胃之由。太阳证未解，自当表散，邪入少阳，则需和解，故予柴胡桂枝汤以表里双解。
苓桂术甘汤在《伤寒论》、《金匮要略》中凡两见：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第67条：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”此三条原文所述病证皆为水液代谢失常，气不化水，水停于内而为患，故称之为“水气病”。水气，既包含有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水谓其形，寒谓其气，如影之随行，不可分割，往往合一而发病。如尤在泾在《伤寒贯珠集》中言：“此伤寒邪解而饮发之证，饮停于中则满，逆于上则气冲而头眩，入于经则身振振而动摇”；又如唐宗海《伤寒论浅注补正》曰：“心下逆满，是停水不化；气上冲心，是水气上泛，与真武证之心下悸同意；起则头眩，与真武证之寒水上冒头眩同意……真武证重，故用附子以温水，此证轻，故用桂枝以化水也”。水气病的治疗，宗“病痰饮者，当以温药和之”之意，以温阳化饮为主，故以茯苓、白术以蠲饮气，桂枝、甘草以生阳气，以苓桂术甘汤为代表方。观此患者，上有口干欲饮，下有小便不利，夜尿3次，为水气不化，津液不能布行之故，故复予苓桂术甘汤以温阳化气以蠲饮，助柴胡桂枝汤以和解少阳，调和营卫。
该患者发热日久，间断自行服用抗生素效果不佳。经日久失治误治，导致疾病病情挟杂，迁延不愈。此时，单一方难以胜任，故融柴胡桂枝汤和解少阳、调和营卫为基础，同时合用苓桂术甘汤以温阳化饮。二诊时针对患者平素易感的特点，辨证为气虚阳郁，予玉屏风散合四逆散加减以巩固。善后。
刘妙整理
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