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《思考经方》作者毛进军 主任医师 诗曰： 千古杂病数少阳， 个中证机须思量。 执简驭繁半表里， 柴胡活用疗效彰。 《伤寒论》的六经辨证理论完整而完美，达到了中医临床学术的高峰。特别是其中的少阳病，临证多见，证候复杂，表里皆涵，治之以和，乃千古第一杂病。 我认为，临证对于少阳病的辨治，须思考和把握三个重要环节。 第一环节：认识少阳病 要掌握少阳病的辨治，首先应在理论上正确认识和理解少阳病。 少阳病为半表半里阳证。病位在太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，少阳就是半表半里，其证属于“半在里半在外”的阳证。 少阳病病性属于阳，半寒热而偏于热；病态属于半虚实而偏于实。少阳病主要是外感热病发展过程中呈现的一种里热不太盛，正气不太虚的格局。 张仲景在表、里病位的概念上，加入了“半在里，半在外”的理念，这也就是现在被广大医家所认可的“半表半里”概念。这在辨证上是一种大智慧，历代医家近两千年来的临证实践证明，正是由于《伤寒论》六经学术思想中确立了“半在里，半在外”的这个辨证环节，才使得六经辨证理论臻于完整而完美，辨证大法更为圆活，论治靶点更为准确。 关于“半表半里”的概念，《伤寒论》并没有直接提到“半表半里”这句话，只是在条文中出现了“半在里，半在外”的说法，如《伤寒论》第148条说：“伤寒五六曰，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”这一条通过辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别，提出了“半在里半在外”的概念。 条文中的关键句子“此为阳微结，必有表，复有里也”，意思是说，头汗出，微恶寒，为表证未罢；大便硬，脉细，为阳明里实不盛，阳明微结之证。所以说，该证既有表证，又有里证。而阳明病法当里实热而多汗，里热结实而脉沉，并非仅仅头汗出、脉细、沉、沉紧三状相合之脉，此脉应为稍偏沉的弦脉。故此“阳微结”之“里”即排除了阳明病，乃为“半在里，半在外”之证，即属于少阳病的范畴。 而首次将“半在里，半在外”病位理念概括为“半表半里”一词者，是金代医家成无己，他在《注解伤寒论》中注解少阳病和小柴胡汤证时曾23次提到了“半表半里”这个病位概念。 因为，少阳病是病邪既不在表，又未入里，而是介于表里之间而出现的既不同于表证，又不同于里证的证候。邪正相争于半在表及半在里的区间，互有胜负，故有了“半在里，半在外”这个病位理念。而成无己的这个“半表半里”的病位理念概括，既简明扼要，又契合病机，是深谙仲景心法的。 少阳病提纲证为《伤寒论》第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” 少阳病，是半表半里的阳证，半表半里，病位就是介乎于表和里之间，或上焦和中焦之间。这些部位都属于半表半里的阳位，病邪阻在这些部位，气机必然枢转不利，邪气就会在此郁结而出现诸多少阳病证候。 病邪入于胸腹腔间，即上焦、中焦之间，三焦枢机不利，气机不畅，上焦的心火不能正常下达，就会上炎而出现口苦；少阳之热郁阻于上焦孔窍灼伤津液，气机无法畅达生津和升津滋润，就会出现咽干；阴阳气机不得流通，病邪郁聚上逆于头目清窍，就会出现头晕目眩。 上焦孔窍是上焦阴阳气机表里出入的重要通道，是机体与外界沟通的最敏感的部位，所以，邪犯少阳半表半里，枢机不利，病人的上焦孔窍症状尤为突出，因此，“口苦，咽干，目眩”这六个字就能够基本反映少阳病病位、病性的特点，也是少阳病的认证关键点。临证之时，见到这三个症状，基本上可以确认为病在少阳了。 第二环节：认识少阳病本证 少阳病本证就是小柴胡汤证，其发病原因很多，不仅是外感病邪传变而来，更有它经病证转化而来，也有少阳中风深入而致。 《伤寒论》第96条说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。 在这一条中，少阳病的症状最多，主要说的就是少阳病的证治。“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这是通常人们所说的柴胡四大主症，这也就是少阳病的四大代表症状。 怎么看出病邪是传入了半表半里呢？ 这就要辨析病人发热恶寒表现的态势：往来寒热。胡希恕先生说：“太阳病发热恶寒同时发作，阳明病在里，不恶寒，但发热，半表半里时寒往热来，热往寒来，恶寒，发热交替出现”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），这句话很有鉴别意义。病邪在表里之间，正邪分争较为剧烈，寒热就会交替出现，呈休作有时的状态，这就是少阳病寒、热症状的基本特征。临床上，很多出现有寒热往来或休作有时症状的病证，都可以按照少阳病来辨治。 出现了“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等系列证侯时，表明小柴胡汤证主证已经基本具备。 胸胁苦满，是邪郁胸胁的证候特征。胸胁上接近上焦，下接近中焦，外接近表，内接近里。邪气阻在这个部位，气机必然枢转不利，病邪郁结在此，而表现为胸胁满闷不适的症状。 默默不欲饮食，是少阳热邪郁于胸腹腔间，患者胸腹不适，神情默然，虽有饥饿感但不思饮食。 心烦喜呕，是因为热邪郁于胸胁心下部，枢机不转，上焦不得通，津液不得下，胃气不和，热势上行就会出现干呕或呕吐，心火不下而上炎就会出现心烦。 小柴胡汤证还有一系列或然证。这是因为少阳病位于为半表半里之间，病势不定，病邪易于传变，病证易于兼挟，或挟杂阳明热，或挟杂太阴水饮，病变趋于复杂，变化多端，所以会出现一些或然证。这些大多是因太阴水饮或/和阳明热参与而形成的，为少阳病的合并证。所以说，少阳病乃千古第一杂病。 这些或然证或部分出现，或兼夹出现，或不一定出现。我们重点要掌握柴胡四大主症，正如胡希恕先生所说：“以上或然证可见可不见，以柴胡四证为要”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。 少阳病方药主以小柴胡汤治疗。 小柴胡汤是和解少阳枢机的基本方。这个方子有扶正祛邪的功效，能助正驱邪，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。 在《伤寒论》中，关于小柴胡汤的条文有17条，在《金匮要略》中，关于小柴胡汤的条文有3条，可见小柴胡汤是一个非常重要的方剂，如果这个小柴胡汤用活了，临床治疗的病证是相当多的。 有的医家或医生一辈子就是在一个小柴胡汤上化裁活用，得心应手，就能治疗很多疾病，甚至疑难杂病。胡希恕先生临证就善用柴胡剂，特别是将大柴胡汤应用得炉火纯青。 历史上往往将一些善用柴胡剂的医家称之为柴胡派，这充分说明了柴胡剂的临床运用范围非常广泛，临床实践也证明，柴胡剂确是历经临床检验而疗效不衰的好方子。 我们中医应当多在少阳病和柴胡剂上多思考，多实践，相信会有很多收获。 第三环节：认识少阳中风证 《伤寒论》第264条说：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”这条说的就是少阳中风证的证候。 胡希恕先生说：“太阳中风不解而转属少阳者，名少阳中风”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）。 少阳中风应当理解为少阳病的表证。病邪偏于表就是少阳中风，偏于里就是少阳本证。 少阳中风证，是由“少阳”和“中风”组成，说明这个证有“少阳病”，又有“中风证”。少阳中风证主要症状为“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”，而既然冠以少阳病，就要具备少阳病提纲三证“口苦，咽干，目眩”。 少阳中风证不能用吐法和攻下法治疗，如果误用吐下，是为治逆，后果多端：一则伤耗津液，病入阳明，邪热扰动神明而出现惊悸烦躁；二则伤其胃气和津血，胃气被伤则下焦寒饮上逆，会出现心中悸动而惊；津血损耗则心失所养会出现惊悸不安。 少阳中风证所伴随的“中风”证，其主要证候与太阳中风证所表现的证候相似，但仍用小柴胡汤治疗。如：《伤寒论》第99条所说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”第265条所说：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳。”等等。 由这些论述可知，少阳病外接近表，内接近里，是位于为太阳病和阳明病之间的半表半里证，即二者的中间证，表现为太阳病和阳明病的一些症状特征。而少阳中风证又比少阳病本证更加接近表一些，位于少阳病本证之前。所以，少阳中风证的表证有太阳中风证的一系列证候如身热恶风，颈项强，头痛，身痛，出汗等。 这也是临床上为什么不少出现头痛，发热，身热恶风，或恶寒，颈项强，口渴，汗出等症状的感冒病人用小柴胡汤能够很快治愈的原因。 这也是小柴胡汤为什么在临床上应用的这么广泛的原因。 总之，少阳病的主要脉证：口苦，咽干，目眩。往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。少阳病的病机：枢机不利，郁热伤津，气机不通。 少阳病的治则：和法。 医案举例 我在临床上，遇到少阳病或兼夹少阳病或然证、或少阳病与它经合并证的病证很多，应用柴胡剂的机率也比较多，方证病机辨准了，疗效的确是很好的。举一则我最近辨治的医案。 马某，男，8岁，间断叹气样深呼吸伴发热1月余。2014年5月22日初诊。 患者随打工的父母在外地某城市居住，1个多月来，一直断断续续地发热并伴胸闷气短和轻度咳嗽、咳痰。曾在当地诊所按上呼吸道感染治疗无明显疗效，又去当地的市某医院诊为病毒性心肌炎，住院治疗1周后，疗效也不明显，因考虑住院费用太高，就出院回到家乡治疗。在整个治疗期间，曾输液半个多月，用过多种抗生素、辅酶Q10以及生脉饮口服液等西药和中成药，一直疗效不好，经人介绍来找我治疗。 刻诊：精神差，间断叹气样深呼吸，时感心慌，每天在午后2点左右就感到一阵阵身冷，冷约半小时左右就开始发热，发热时感到身困、乏力，不想动，睡后约1小时左右可自行出汗退热。每天体温最高38.7℃，最低37.6℃。阵发性轻度咳嗽，咳少量粘痰，口稍苦，咽干，无口渴。腹部时有隐痛。无头痛头晕。无恶心呕吐，纳可，二便可，其母说，患者1月来脾气很大，心烦易怒。舌嫩红，苔薄白水滑，脉略数，参伍不调（至数不齐），寸关弦细，尺略沉。 来诊前2天在市某医院复查心肌酶谱：谷草转氨酶215u/L(正常值：0～40)；谷丙转氨酶30u/L(正常值：0～40)；腺苷脱氢酶64 u/L(正常值：4～20)；乳酸脱氢酶455u/L(正常值：109～245)；肌酸激酶同工酶46u/L(正常值：0～24)；α-羟丁酸脱氢酶384u/L(正常值：80～220)。C-反应蛋白测定11.09mg/L(正常值：0～5)。心电图示：窦性心律，HR：98 bpm，心律不齐。 对于这个病证，西医诊为病毒性心肌炎，而中医就不应当局限于西医的病名，只依据证舌脉以六经方证病机的思路来辨治。 一诊时主要顾及患者的长期间断寒热往来，通过六经脉证辨析（大家可以解析一下），六经辨证为：少阳太阴合病。病机为：枢机不利，营卫（阴阳）不和。 方拟柴胡桂枝汤加黄芪：柴胡24g，黄芩10g，党参10g，旱半夏15g，炙甘草10g，桂枝15g，白芍15g，黄芪20g。生姜20g（切片），大枣6枚（切开）。5剂。每日1剂，水煎分3次服。 二诊时：其母亲说，患者服1剂药后的第二天午后就没有再感到发冷，但仍有发热，但体温已经不高了（37.3℃）。热退时仍然出汗，但明显减轻，腹部也不痛了。说是准备返回打工的某市，要求还服中药。 当时证见：寒热往来已愈，但仍有叹气样呼吸但次数明显减少，时心慌，咳嗽，咳痰明显减轻，口稍苦，咽干，无口渴，出汗，已无腹痛，心烦，无咽干口渴。舌嫩红，苔薄微黄滑，脉弦细，参伍不调。 依据脉证，考虑患者心肌炎病久，除仍有少阳太阴合病的证机之外，还出现有阳明郁热伤及津血所致之虚劳津血不足的病机，这是不能忽视的。所以，辨证思路要全面。六经辨证：少阳太阴阳明合病。病机：气机不畅，津血不足，营卫（阴阳）不和。方拟小柴胡汤合炙甘草汤加黄芪：柴胡15g，黄芩6g，白人参10g，旱半夏15g，炙甘草30g，桂枝15g，生地20g，阿胶10g（烊化），麦冬20g，酸枣仁10g，黄芪30g。生姜20g（切片），大枣10枚（切开）。7剂。 1月后，患者的母亲来电话说，二诊方共服2周，复查心肌酶已全部正常，现在正常上学。 二诊方中，炙甘草汤中的生地用量比较小，是因为生地用量大了易于滑肠致泻。 以酸枣仁代麻仁，一是避免麻仁致泻；二是枣仁有良好的祛邪、宁心、安五脏、敛汗之功。《神农本草经》说酸枣仁：“味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，四肢酸痛，湿痹，久服安五脏，轻身延年。”此主邪结气聚、安五脏的功能，有助于治疗虚烦、惊悸怔忡及体虚自汗等证。 加黄芪以助桂枝汤调和营卫，补虚祛风。小儿虚证尤为适用，《本经》说黄芪：“味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。” 对于该案方证病机和用方依据，大家可以思考如下条文： 《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》附方：《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者，柴胡四两黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各一两半 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚。上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。” 《伤寒论》274条：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。《伤寒论》276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。” 《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” |
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