90后老中医 关于小柴胡汤证，现在的主流观点认为是少阴病的本证，其病位在半表半里，其性质属热，为半表半里的热证。只有李士懋教授提出了反对的意见，认为少阳病的性质是半阴半阳，和半虚半实证，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。
述者：田合禄 老师
编辑：90后老中医
“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不饮食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里，半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”
——《伤寒论》第148条
《伤寒论》里，有小柴胡汤证一共17条，太阳病有12条，阳明病有3条，少阳病有1条，厥阴病有1条，从我的理论来说，全在大表部系统，讲述邪从表来，及邪气与正气斗争的机理。
关于小柴胡汤证，现在的主流观点啊，认为小柴胡汤证是少阴病的本证，其病位在半表半里，其性质属热，为半表半里的热证。只有李士懋教授提出了反对的意见，认为少阳病的性质是半阴半阳，和半虚半实证，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。
第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，同默默不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胸下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
第 97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕之，（一云其病必下，胁膈中痛），小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。”
“血弱气尽”是“邪气因入”的原因。太阳主外主表，表之表在皮，在腠理，表之里在胸部。太阴在里在内，里之里是腹部，里之表在腰骶、四肢。表里的分界线是横膈膜，属于肝胆而归于表部，故肝胆的募穴期门，日月都在胁肋部。所以《伤寒论》的第148条说，“必有表，复有里，此为半在表，半在外。”
在六经欲解时图可以看到，少阳上链接太阳主外，少阳下连接太阴主内，这就是半在里，半在外。就是既有太阳表证，也有太阴里证。不是现行《伤寒论》教材说的又有一个半表半里的病位，这是一个病理概念。
从第96条可以知道，往外胸胁苦满，泻下，心烦，属于半在外，默默不欲饮食，喜呕，属于半在里。交待正气衰弱的一面，说明素体正气虚，邪气入，故“邪气因入”指出邪气实的一面。所以李士懋教授说，半虚半实，凡是外界侵入人体发病都是由正气盛衰，邪气强弱两个方面。
小柴胡汤证的“邪高痛下”都是源于小柴胡汤证是半在外，半在里。如胸中烦，口渴，胁下痞硬，心下悸，外有微热，或咳等皆属于表证，只有腹中痛，属于里证，所以叫“邪高痛下”。小柴胡汤证的4大主证，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，及胸中烦，口渴，胁下痞硬，心下悸，外有微热，或有咳等，主要表现在表之里心肺，邪在从表之表内陷表之里胸部及心肺，从而引起这些症状。
第97条的“血弱气尽”也是指心胸，因为心主血，肺主气。小柴胡汤证属于病发于阳的上焦太阳阳明病。
第148条说，“必有表，复有里。”意思是说先有小柴胡汤表证，然后才有小柴胡汤里证，里证是表证的继续症候。
《素问·五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三：焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。”《素问·阴阳应象大论》：“天气通于肺。”所以是肺的宣发和肃降在决定着腑道的通降的生理功能。
一旦肺的宣发肃降功能失常就会发生胃家实和脾家实的病变。所谓阳明之为病的胃家实和太阳阳明病的脾约，是肺功能失常导致的胃家实和脾家实，无论是伤寒还是伤于热，都能使肺的宣发肃降功能失调而发病。
少阳本证不仅有阳旦，桂枝汤的证，以及白虎汤的证，这些是太阳和少阳。少阳（相火）太过就是白虎汤一类，少阳不及就是阳旦，桂枝汤一类。
|小柴胡汤为发汗剂而非和剂|
第97条：“邪气因入，与正气相搏，结与胁下”是指病位半在外，在表，病发于阳的症。“血弱气尽”是指病位在半在里，病发于阴的症，即脾胃虚，不生气血的一面。
小柴胡汤的本源全在于表部，里部胃家实，脾约症等症候是由表部引起的。因此张仲景治病的主要原则是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”首先是开通表部，身濈然而汗出解。表部一开通，肺宣发肃降功能正常了，里证也随之而解。
半在里，半在外，是言病位，“邪气因入”，“结于胁下”及“血弱气尽”是言病机，小柴胡汤证应发汗解表为主，所以小柴胡是发汗剂，而不是和剂。
第101条“凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”第104条“先服小柴胡汤以解外。”都是讲明小柴胡汤是辅助正气以去解的方式，与桂枝汤作用一样，因为小柴胡汤与桂枝汤都属于少阳病的方剂。
|表证不解致胃家实、脾家实|
“脘在腹上，其地位处于中（唐本作“其位居中”），按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌，或黄、或浊，可与小陷胸汤、或泻心汤随证治之。或（唐本作“若”）白不燥，或黄白相兼，或灰白，不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗（唐本作“世”）之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛（唐本无“是”字），具流动之品可耳！”
——叶天士《外感温热篇》
再回头看第148条的头汗出，微恶寒，手足冷，是邪半在表，心下满，口不欲食，大便硬，是邪半在里而结，半在表半在里的原因是胸胁部上焦的阳微结，要用小柴胡汤开通上焦（注意：阳微结不是指阳明胃肠的微结，下文会有说明）。因为半在里的证，是半在表的表证引起的，所以主要重点的是发汗解外表，扶正气。
第149条：“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
第104条：“宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。”
都是以解外为主的。
所以，小柴胡汤它仍然是解表发汗剂，只不过是在表部的胸胁部。“可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”首先是解表，之后才里头才得屎而解。
可知第104条：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也。”不仅可得汗而解，也可以得屎而解。先与小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。必须先解表，后解里，或者是表里双解，柴胡加芒硝汤，大柴胡汤都是表里双解剂。
第101条，“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
149条，“柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
这是有表证下之为逆的补充说明。一般来说，有表证治表，而下之早则为逆。
若邪在表之里胸胁，并激发半在里之症。
|小柴胡半在表半在里的真实意义|
表部（皮部）属于表之表：往来寒热，身有微热，身热恶风，寒热，微恶寒，发热而渴，头汗出，不得汗，颈项强，手足温，手足冷等。
表之里症属于胸部、心肺的：胸满，胸胁苦满，胸中烦，胁下满，胁下痛，胁下痞硬，心烦，心痛，短气，心下痛，心下满等。
柴胡汤的里症都是跟太阴有关系，因为太阴脾土主里，这个“里”包括胃，小肠，大肠，三焦，膀胱等等土位。所以病症有：脾胃的默默不欲饮食，口不欲食，干呕不能食，喜呕，大小肠的腹中痛，腹中悸痛，腹中满，大便硬，不大便，大便溏，三焦膀胱的小便不利，小便难等等。
这样才能理解小柴胡汤证半在表半在里的真实意义。从小柴胡的条文就能看出来，小柴胡汤证依然有太阳、阳明、少阳三阳表证，是邪气在表，既有表之表证，又有表之里证，如肺部咳嗽，气短，胸中烦，心的心烦，心痛，心下悸，心下满，这是病机的核心所在。至于脾胃肠膀胱三焦等都是肺失常态引起的。
《五脏别论》：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。”《阴阳应象大论》：“天气通于肺。”所以是肺的宣发肃降功能决定了腑道的通降生理功能。一旦肺的宣发肃降功能失常就会发生胃家实，脾家实的病变。
《伤寒论》“上焦得通，津液在下，胃气因和，身然汗出而解。”王孟英对此的认识是：“予以大剂清淡之品整肃气道。俾一身治节之令。肝胆逆升之火。胃腑逗留之浊。枢机郁遏之热。水饮凝滞之痰。咸得下趋。自可向愈。”
说明白些就是开通上焦，太阳，阳明，恢复肺的宣发肃降，及通路升降代谢功能。通过汗吐下将病邪祛除体外，于是也会就出现各种排病现象。
上焦得通有两个概念：①肺的宣发功能，从外部汗出而解，②肺的肃降功能，从里而通。
“津液得下，胃气因和而解。”王孟英最得此《内经》真髓，而善调气机。王孟英说，“肺主一身之气，气壅不行，一身之气皆失其顺降之机。肺胃一气相贯，肺气肃降有权，则胃气也顺流而下，有形之污垢，必借胃腑为出路，且肺金清肃，能平镇肝木。”所以，王氏独重治肺来拨动气机。肺主天气，天气得降，天气下为雨，浊阴出下焦，津液得下，肺主肃降，天气下降，而津液运通，胃气因和，腑道得通。
叶天士在《临证指南》里说，“上焦不行，下脘不通，周身气机皆阻。”又说，“诸经之气上逆。填胸聚脘。出入几逆。周行脉痹。肌肉着席而痛转加。平昔辛香燥药不受。先议治肺经。以肺主一身之气化耳。”
“填胸聚脘”就是胃家实，脾约症状，表气瘀滞闭塞而脾气逆乱，表气一通则脾气自和，又是表气一通，里气随之而解。
王孟英在叶天士《外感温热篇》注中说：“夫温热之邪迥异风寒，其感人也，自口鼻入先犯于肺，不从外解，则里结而顺传于胃。胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。”
所以我们可以看出，无论是伤寒还温病家都能够清楚地看到阳明肺经，与胃腑的关系。
|阳微结不是胃家实证|
“阳结”，“阴结”是什么意思？
“阳结”是病发于阳的阳，头痛汗出，微恶寒，手足冷，口不欲食，大便硬等症，其里证是由表证引起的。
“阴结”是指病发于阴的阴，与表证没有任何关系。
“阳微结”指邪气与正气相搏，微结于胁下，邪结于表阳，其阳部有邪微结。“阳微”是指阳气衰。“阳微结”的里证是外表证引起的。
对于阳明肺金与胃的统一问题，我们认为，风寒伤人阳气，开始于太阳；风热伤人阴气，开始于阳明肺金。
“风温外薄，肺胃内应；风温内袭，肺胃受病。其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致……风温为燥热之邪，燥令从金化，燥热归阳明，故肺胃为温邪必犯之地。”“风温本留肺胃”。
——陈平伯《外感温病篇》
心，肺，心包，胸在上，心肺心包之腑是小肠，大肠，三焦在下，在下之腑由天气肺所主。肺是宣发和肃降失常，从而导致胃家实，结于胁下，则气通闭塞，默默不欲饮食。上焦失调，导致肝胆内郁，肝胆主胸胁而出现胸胁苦满，口苦。
|小柴胡辛开苦降，非升少阳之药|
柴胡是苦寒的，苦平寒的柴胡哪里有升的作用呢？苦是降。而另一主药黄芩也是苦寒的，是苦降的。其他的药以辛为主。所以小柴胡的作用是辛开苦降。
之所以有升的作用，是因为它开通上焦。上焦肺的宣发肃降的功能恢复了，肝胆内郁得到解除，肝胆本身升的功能从而得到恢复。升少阳是这么一个过程，而不是柴胡本身有升少阳的功能。
柴胡亦无解郁的作用。《辅行决》里讲小柴胡汤叫做大阴旦汤。大阴旦汤是扶阴的。所以《辅行决》扶阴是用柴胡，可见柴胡是扶阴，而不是解阴的。
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