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辨舌、验齿也就是舌诊和齿诊，是通过观察病人舌象的变化或牙齿的变化，
作出诊断的诊法。
1．辨舌
辨舌，分为望舌苔与望舌质两部分。人的舌长在口腔，它虽然体积很小，
但是对疾病的诊断有着非常重要的意义。舌肌称为舌质、舌体，是肌肉脉络组
织，它内联五脏六腑。五脏六腑昀经络有的直接与舌联系，有的间接与舌联
系，它们的功能状态都能通过经络反映到舌面上来，所以舌质的变化能反映五
脏六腑的病变。舌肌上的经脉是相当丰富的，所以它的血液很充盈，颜色是鲜
红的。因为它上面覆盖了一层薄白苔，所以透过舌苔看舌质就是淡红的了。
舌苔是附着在舌面上的苔状物，由胃气蒸化胃津夹浊气而生成。在正常的情
况下，舌苔是薄白的。正常的薄白苔应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到淡
红的舌质。如果看到的舌质是鲜红光剥的，那就说明没有舌苔了。如果只见
舌苔而看不到舌质，那就是厚苔。通过望舌质的变化，可以观察脏腑的虚实、
气血津液的盈亏、阴阳的盛衰。通过望舌苔的变化，可以观察感受邪气的性
r一刘景源温病学讲稿—]
质、病位的浅深、胃气的强弱。在温病的发展过程中，卫分证与气分证邪浅、病 ‘
轻，以实证为主，所以舌象的变化主要反映在舌苔上。营分证’、血分证因为损
伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。
(l)辨舌苔舌苔的变化主要见于卫分证与气分证。总的来说，舌苔薄 ‘
与白就标示着邪浅病轻，舌苔厚与黄就标示着邪深病重。关于舌苔的生成与
变化，在<叶香岩外感温热篇>第12条下章虚谷的注释中说：“舌苔如地上初
生之草6”这句话是说，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一样，嫩 ．
草茸茸，并不茂盛，薄薄一层，透过小草可以看见地皮。在第14条下他又注释
说：‘‘‘邪人胃则生苔，如地上生草也。然无病之人常有微薄苔如草根者，即胃 ．
中之生气也。，若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其土枯矣。胃有生 ，
气而邪人之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也。-章虚谷以地上生草比
喻舌上生苔，这个比喻非常恰当。草的生长，一是需要土壤，一是需要阳光，一
是需要水分，一是需要肥料。舌上生苔与地上生草一样，生成舌苔的土壤是舌 ，
体，阳光就是人体的阳气，因为胃为后天之本，所以这里是指胃的阳气，简称为
胃气或胃陌。水分就是人体内的津液，也主要来自于胃，简称胃阴或胃津。人
体内的肥料是什么？是浊气。健康人有没有浊气呢？有。因为人在生存的过 ·
程中不断地在进行新陈代谢，也就是气化，这个气化过程要不断地产生浊气，
但是健康人体内的浊气有一定的量，不可能没有，但也不会过多。上述这些差+：=f -
件都具备了，就可以生成舌苔。可以说，胃中的阳气蒸化胃阴，又夹杂着浊气
布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虚谷比喻正常人的舌苔如“初生之
草”，但是它必须有根。就如同地上刚刚长出来的小草，虽然嫩而矮小，但是
有根，人体正常的舌苔就应该是薄白而有根。所谓有根，就是紧紧地附着在舌 ．
面上，擦之不掉，刮之不去。一刮就掉的是浮苔，是无根之苔。如果前面所说
的几个条件发生变化，草的生成也就发生变化。比如说，阳光不充足，草就枯
黄了。水分不足，草就干枯而死了。没有肥料的不毛之地，草也不能生长。在 ．
人体内，如果胃的阳气不足，无力蒸化，就不能生成舌苔。胃的津液不足，也不
能生苔。人体内没有浊气是不可能的，有生命的人就存在新陈代谢，就会产生
浊气，但是浊气必须靠胃气的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。胃中的阳气a ．
足与胃中的阴液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何区别呢？要望
舌质。胃阳不足的舌质是淡白的，这是因为，阳气不足，对血液的推动力不够，
血液不能营养舌面而致舌面缺血，所以舌质的颜色比正常浅。胃阴不足的舌
质是鲜红的，这是因为，津液不足，血液浓缩，所以舌质的颜色比正常深口形成
厚苔的原因是浊气盛’，这与肥料充足草就疯长的道理一样，浊气多了舌苔就
厚。在外感病中，外界的邪气侵犯人体，体内的浊气增多，就可以形成厚苔。
上篇总论—J
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厂一刘景源温病学讲稿一．
． 在温病过程中，观察舌苔主要反映卫．气这两个阶段的病变o_般来说，
热邪在卫分多见簿白苔。这是因为，热邪在表，还没有人里，脏腑功能还没有
发生变化。如果再进一步发展，邪渐入里，把舌苔烤黄了，就出现薄黄苔。但
’ 是因为还没有完全入里，所以舌苔不厚。．如果热邪深入到气分，就见黄苔。因
为气分热盛必然损伤津液’．所以舌苔不仅黄，而且燥。由于热邪深入到脏腑，
干扰了人体的正常生理功能，使新陈代谢发生障碍而致浊气盛．，所以舌苔就变
‘ 厚。总之，气分证的舌象特点是i可见黄厚干燥苔。如果热邪特别盛，再发展就
可以形成灰苔、黑苔。这个道理就如同烤馒头一样，先烤黄了，再烤就糊了，变
成灰、黑色。在湿热病中，舌苔不仅厚而且腻。由于湿热病是外感湿与热两种
‘ 邪气，所以舌苔的变化还与湿和热两种邪气的比重有关。病变初起以湿邪为
主，舌苔见白而厚腻。如果热邪逐渐显露，就出现淡黄厚腻苔，热再重，就可以
出现黄厚腻苔。如果湿热逐渐化燥，还可以见黄厚干燥苔。
总而言玄，温病的卫分证与气分证主要反映在舌苔的变化上。从舌苔的
薄与厚，可以判断邪气的轻重、病位的浅深；从舌苔的颜色，可以判断邪气的性
， 质以及程度的轻重。 ’
(2)辨舌质营分证、血分证主要反映在舌质的．变化上，其特点是舌质色
I娄k绛。这是因为。热邪已经深入到血脉之中，，不仅胃'阴．已大伤，而且迸一步导致
‘刁 ：
扣津液的损伤，阴液大伤就不能生苔。所以一般来说，营分证~血分证多
飞了，三罢妻冀无苔。．<叶香岩外感温热篇》第14条说：。再论其热传营，舌色必绛口
绛，深红色也。”其所以呈深红色，是因为血中津液损伤，血液浓缩而使舌的颜
色变深j再进一步发展，就由绛变紫．o
7总之，在温病的过程中尽管有三焦所属脏腑与卫气营血各个阶段的变化，
但是从舌象来看，不外舌苔与舌质的变化口舌苔主要反映卫分、气分的病变，
舌质主要反映营分、血分的病变a望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的
． 多少；望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重i望舌苔的润燥i一
般情况下润者多为津液耒伤或有湿邪，爆者多属热盛津伤。望舌质，主要是观
察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营、血损伤的程度。在临床实践中，必须要
． 把舌苔与舌质结合起来观察，一般来说．卫气同病；卫营同病、气营两爝、气血
两燔这类证候的舌苔与舌质都有变化，必须综合分析。比如说，病人舌质绛
紫，苔黄燥，就可以判断黄燥苔是气分热盛，而舌质绛紫说明血液损伤也很严
．重，二者结合起来看，就可以明确诊断为气血两燔证。
． 2.验齿 一
． 关于验齿的问题，在<叶香岩外感温热篇》第30条中．写得非常简明扼要。
叶天士说：擘再，温热病看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪．
L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—-l
不燥胃津，必耗肾液。”谴段话指出了验齿分为望牙齿与望齿龈两个方面。
(1)牙齿干燥在温病的过程中，牙齿干燥是因为热邪损伤津液所．致。
牙齿干燥又可以分为两种类型，一种类型是牙齿表面干燥但有光泽，在《叶香
岩外感温热篇>第31条中称为p．光燥如石”o就是说，牙齿表面虽干，但形体 ’
不枯。叶天士说：“齿若光燥如石者，胃热甚也。”这种情况是胃热炽盛而消耗
胃津，以致律液不能濡润牙齿，所以它表面干燥。但热邪并未损伤肾精，肾精
不虚，精能生髓而充养牙齿，所以表面虽干但仍有光泽。叶天士又说：“若无 ‘
汗恶寒，卫偏盛也一辛掠泄卫，透汗为要。．”这句话就是说，温病初起无汗，恶
寒，牙齿表面干燥，但有光泽，这是由于外邪侵袭，卫分邪气盛，阳气被邪气阻
遏，肺的宣发功能障碍，不能正常地输布津液于牙齿，所以牙齿表面干燥。这
种情况就用宣表法治疗’用辛凉的药物透泄表邪’使表解汗出'卫气通畅'就能，‘i
够输布津液于牙齿。牙齿干燥的第二种类型是燥如枯骨色。所谓干燥如枯骨
色，是指牙齿不仅表面干燥，而且里面也干燥，就是像枯骨一样，灰白晦暗没有
光泽。叶天士说：“若如桔骨色者，肾液枯也，为难治。”就是说，热邪深入下
焦．使肾阴耗竭，精枯髓干不能充养牙齿而致燥如枯骨口因为齿为骨之余，所
以通过观察牙齿如枯骨色，就可以推断全身的骨骼也同样是干枯的，这种情况
当然难治。叶天士通过观察牙齿的变化就能看出这么深刻的问题，他的这种
判断非常符合临床实际。在临床上，肝肾衰竭的病人，到后期如果见到牙齿如：75
枯骨色，一般都难以救治。．
(2)齿缝出血齿缝出血，就是指齿龈出血。齿龈出血也有两种情况，有
实与虚之分。<叶香岩外感温热篇》第33条说：“而初病齿缝流清血痛者，胃
火冲激也；不痛者，龙火内燔也。”就是说，如果温病初起齿缝流血清稀而色鲜 ，
红，伴见齿龈肿痛者，是因为’胃火冲激损伤龈络，属实证。如果齿缝流血面不
伴见齿龈肿痛，是因为“龙火内燔”．。所谓“龙火内燔”，就是指龙霄之火上炎，
也就是肾阴虚而相火旺’，虚火上炎损伤龈络，属虚证。
． ．
斑与疹见于温热病，白痞见于湿热病。对斑、、疹、白庸的形态、色泽、分布
情况进行观察，对疾病的诊断及判断预后具有重要意义。
1．辨斑、疹
斑见于血分证，疹见于营分证。二者既有区别，又有联系，I临床中要认真
观察分析加以判别。 、
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广‘‘’一。
(1)斑、疹的形态斑。是形如粟米（粟米就是小米），或如大豆，甚或连接
成片，斑斑如锦纹，不高出皮肤，拂之不碍手，压之不褪色的皮下紫斑。也就是
说，斑的形态是大小不一。发斑初起一般先见小斑点，如小米粒样，或者如豆
‘ 粒样，继续发展往往就连接成片，几个密集的豆粒状的斑融合在一起，形成片
状斑块。《金匾要略方论一百合狐盛阴阳毒病脉证治>篇说：“阳毒之为病，面
赤斑斑如锦纹。”锦纹，是指丝织品上的花纹，就如同一块绸布上面织出一片
大红花的样子，标示出血量多。斑是出血性疾患，是肌肉出血瘀于皮下所形成
的，初起的时候出血量少，就呈现点状，形如粟米。继续出血，小点就变成了大
点而形如大豆。出血特别多，大点就融合成片，．以致斑斑如锦纹。从时间上来
一 看，初起出现的少，时间越长越多。从出血量来看，出血量越多，斑的面积越
大。因为斑是肌肉部位出血，血瘀在皮下而不在皮上，所以一般情况下不高出
皮肤，用手去抚摸就没有碍手的感觉。但也不是绝对的，如果出血量特别多，
· 反复出血，斑块重叠，也可以突起来而高出皮肤。压之不褪色，是辨别斑的关
键，无论它是否高出皮肤，用手按压下去，原来是什么颜色，手抬起来之后还足
什么颜色，斑的颜色绝对不会消退。为什么呢？因为斑是出血所致，血已经溢
· 出脉外，不在血脉中了，所以用手按压血液没有回路而不能褪色。
。点k 疹，是形态如粟米j高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的皮下红色丘疹。就是
午说，疹的状态是小米粒样大的红点。疹是皮肤上细小血络中充血所形成，因为
· 血络细小，所以疹的形态是小红点，不会太大。细小的血络因充血而突起，所
以疹高出皮肤。因为疹高出皮肤，所以用手去抚摸有碍手的感觉。但是疹用
手按压可以褪色，这是辨别疹的关键。也就是说，用手按压下去，红点可以消
． 退。但不是永远消失，很短的时间内红色就恢复了，疹点又起来了。疹之所以
压之褪色，因为它不是出血．，而是皮肤表面细小血络中充血所形成的。充血是
血液瘀滞在血络中，所以血络因血液不流通而突起。但是血液并没有脱离血
． 络，用手按压，它可以在血络中回流，所以红色可以暂时消退。因其病变并没
有解除，瘀血并没有消散，所以很短的时间内血液又回来，红疹就又出现了。
压之褪色与不褪色，是辨别斑与疹的关键。！
(2)斑、疹的形成机制关于发斑的机制，陆子贤说：“斑为阳明热毒。”就
是说，发斑是阳明气分胃热炽盛，气分高热窜人血分而导致的气血两燔的病
变。气升高热突然窜人血脉之中，对血脉与血液都有所损伤，一方面是灼伤血
． 络，一方面是迫血妄行。所谓灼伤血络，是指高热窜人血络，特别是小的血络，
使其因受高热灼伤而变得焦脆，容易破裂，出现出血倾向。所谓迫血妄行，是
指热邪进入血络之后，鼓动血液，使其运行速度加快，单位时间内的血流量增
大，加大了对血络的冲击力，而使血液容易冲出血络，出现出血倾向。比如说，
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、 河堤在春季、秋季、冬季水少的季节一般不会决口，而夏季降雨量过多就容易 ’
’决口，这就是因为水流量增大了，流速加快了，加大了对河堤的压力所造成的。．
发斑的道理也是一样，比如说，同是这一段血络，在正常的体温下每分钟通过
40ml血液，如果体温升高，血液流速加快，血流量增大，每分钟通过的血液增 ‘
加到60ml，对这段血络的冲击力就必然加大，再加上热邪对血络的灼伤，血络
变得焦脆，压力加大后血络就很容易被冲破，血液就溢出脉外而出现出血症
状。如果血液从肌肉部位的血络溢出，因为外面有一层皮肤包裹，血就瘀在皮 ‘
下而形成斑。因为斑是肌肉部位出血，所以又称为肌衄。因其是血络外的瘀
血，所以压之不褪色。 ．
概括起来说，发斑的机制是气分高热窜人血分，形成气血两燔之势，热邪 ·
灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。
关于发疹的机制，恼子贤说：“疹为太阴风热op就是说，发疹是风热邪气
侵袭手太阴肺卫，同时又窜入营分而导致卫营同病的病变。热人营分就是热 ·
人血络，而全身的血络都通于心，血络有热当然就导致心热。人体的血液是从
心脏向周身流动的，心营热盛必然使血液运行加速，向体表流动当热也就加
速，血液中的热邪如果能从体表散出去，就不会发疹。但卫营同病的病人体表 ·
有风热邪气郁阻气机，使体表的细小血络不通畅，营分的热邪就没有出路，细J77
小血络中的热邪就不能向外发散。内外夹攻，就形成Z卫有邪阻，营有热逼的一
形势，致使血液瘀滞在皮肤的细小血络之中，血络因充血而突起，就形成了细、了厂 -
小的红色丘疹。所谓细小血络，就是指细小的血管，比如经络学说中所说的浮
络，就是指皮肤表面的细小络脉，实际上就是皮肤表面的毛细血管。因为瘀血
是瘀在浮络之中，并没有脱离血络，所以用手按压可以褪色a ．
概括起来说，发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有
邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。
斑的发出部位是肌肉；疹的发出部位是皮肤。胃主肌肉，所以也有人说斑 ．
发于胃；肺合皮毛，所以也有人说疹发于肺。
。(3)斑、疹外现的临床意义 斑与疹的出现说明热邪已经深入营分、血
分，所以标志着病情重。但是从另一个角度来看，在温热病中能够出现斑、疹
也未必是坏事。为什么呢？它说明营分或血分的热邪有向外的趋势，是热邪
在找出路。一般在斑、疹将发未发之际，往往出现高热，烦躁，口渴，舌绛苔黄，
脉数，这是热邪部在体内发泄不出来的表现。而斑、疹发出之后，热象往往就
- ．
减轻。比如说，发斑之前见高热，头脑昏闷不清，甚至出现耳聋，斑发出之后就
减轻了；发疹之前见高热，胸闷，咳嗽，疹发出之后胸闷，咳嗽都减轻了。这就
说明通过斑、疹外发热邪也随之外散，有了出路口总之，这都说明热邪是在向
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上篇总论一
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外发泄，所以从这个角度来讲，发斑、发疹也是热邪透出的一种出路。斑，、疹发
出之后的预后如何呢？当然有病情减轻的，也有病情并不减轻，甚至越来越重，
的，那就应该从各方面去进行观察了。前人总结出的经验，一是观察斑、疹的
‘ 色泽，一是观察它的形态是紧柬还是松浮，一是观察它的分布是稀疏还是致
密。另外，还需要结合全身症状进行综合分析。
观察斑、疹的色泽。色，是指颜色；泽，是指光泽。斑、疹的色泽应以红活
‘ 荣润为顺。荣，是指颜色鲜红而有光泽。惘，是指晶莹而不干枯。话，是指活
‘ 泛而不紧束。这说明‘血液运行流畅．，热邪有外达的趋势，是好现象，届顺证。
如果色艳红如胭脂，说明血热炽盛。紫赤如鸡冠花，说明热毒深重，：是血中津
’ 液损伤严重，血液浓缩瘀滞的标志。，色黑，标志热毒极盛，血液耗损严重，所以
病情危重。．但是色黑之中又分为几种不同情况，如果黑而尚有光泽，说明虽然
热毒盛，阴伤重．，,/fEl是还有生机。如果黑而隐隐，四旁赤色，说明虽然热邪郁于 ．
· 里，但是气血尚活，还能流通，这时候用大剂清凉透发的方药，还有转成红色而
可以救治的希望。如果黑而晦暗，像煤烟一样没有光泽，就说明血中的津液被
大量消牦，血．液已经凝聚了，元气已衰败而热毒仍然锢结难解，邪无出路，所以、
· 最为难治，预后不好，属逆证口总之，无论是斑还是疹，其颜色越深，说明血中
。亮卜津液的消耗越重，病情·当然也就越重．a雷少逸说：‘‘红轻、紫重‘黑危。”这句话
-彳r高度地概括了斑、疹的色泽与痞情轻重及预后的关系。 ，
观察斑、疹的形态。斑、疹的形态与病情的轻、重以及预后有很大的关系。
余师愚在《疫疹一得.》中说：“苟能细心审量，神明于松浮、紧束之问，决生死于
临症之顷。”这就是说，医生必须要细心观察斑、疹的形态是松浮还是紧柬。
． 所谓松浮，就是浮布在皮肤表面，用手触摸有松动感，很活泛。所谓紧束，就是
指用手触摸提捏而不动i像扎了根一样。一般来说，斑、疹松浮活泛，如洒于皮
面者，标志邪毒外泄，热邪有出路，预后大多良好，属顺证：如果斑、疹紧柬有
． 根，从皮里钻出，如余师愚所说的“如履透针，如矢贯的-，，则标志热毒深伏有
根，锢结难出，血液干涸瘀结，预后不好，属逆证。斑、疹紧束如同有根，有人
勾“斑钉”，形容如同钉子钉在木板上一样，提之不动拔之不出。余师
！ 警嘉妻嚣。如履透针，如矢贯的。这句话形容得非常形象。履，是指鞋。做
鞋要纳鞋底，纳鞋底的时候要克拿锥子扎眼，再用大针往来穿绳子，而拔针
是很不容易的。“如矢贯的”也是形容词。的，是射箭的靶子。矢，是指箭
． 头。把箭头射在靶上，，也很难拔出。，这种情况就说明热毒深伏，血液凝聚瘀 ，
结，邪无出路而阴液干涸，所以病情重，预后不好。还有的斑呈“饼塔”状，
这是形容它像烙饼一样，烙出●张放在盘子里，再烙出一张就摞在上面，一
层层往上摞，斑如果像烙饼一样层层摞搭，说明是肌肉部位反复出血而不 j
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止，反复发斑，当然属于危象。 ‘
观察斑、疹分布的疏密j斑、．疹分布的疏密可以反映热邪的轻重。．如果
斑、疹的分布稀疏均匀，说明热邪轻浅，邪出有路，一般预后良好，属顺证。．如
果斑、疹的分布稠密，融合成片+．说明热毒深重，预后不好，属逆证n所以叶天 ‘
士说：“宜见而不宜见多。” .-．
辨斑、疹除了注意斑-、疹本身的色泽、形态、疏密之外．，还要结合全身症状
综合分析才能有助于正确地辨．证。如果斑、疹透发之后热势降低，神清气爽，
说明通过发斑、发疹热邪有出路而外达了。外解则里和，邪气外解，里面的脏
腑自然就安和。如果斑、疹发出后热仍不解，甚或反而升高，或者斑、疹甫出即
没，刚刚发出几个就不再往外发了，这说明正气衰败，没有力量托邪外出。，如 ·
果再见神志昏聩聩，四肢厥冷，脉沉伏不出，更说明热毒内闭，正气衰败，预后
不好。总的来说，结合临床全面观察，有助于斑、疹的辨证及判断预后。
关于斑、疹的治疗，在各论中要专题讲述，但是在这里也要先作概括地提
． 示。简单地说，治疗原则是斑宜清化，疹宜透发。‘所谓斑宜清化，就是指清热
凉血化斑，用叶天士的话说就是“凉血散血”。因为斑是热邪灼伤血络，迫血
妄行，使血溢出脒外，瘀于皮下而形成的，所以治疗首先是清热凉血，同时还要 ·
消散瘀血。散血的方法是养阴药与活血药并用，通过养阴来释稀血液，，使它具一参产
有流动性’再加上活血药的推动，使瘀血消散，以化斑汤和犀角地黄汤为代表-≯r
方剂。所谓疹宜透发，就是指宣表清营透疹。因为疹是卫分风热走窜营分，卫 ．
有邪阻，营有热逼而使血液瘀于肤表血络之中而形成的，所以治疗应该用透热
外达的方法，使卫分与营分的热邪向外透达。具体来说就是用辛凉质轻的药
物使邪气外透，邪有出路，血络通畅则疹自透发。关于斑、疹的治疗禁忌，前人 ，
提出：“斑宜清化，勿宜提透。”提，是指升提。透，是指透发。就是说治斑不能
用升提、透发的药物。因为发斑是血热导致的出血，越用升提透发的药物，出
血越多，甚至出现痉厥的重证，所以只能清化，不能提透。“疹宜透发，勿宜补 ．
气’’，就是说，治疹应该用透热的药物宣畅气机而不应该用补气之品，以防其
壅滞敛邪。． ．
． 在临床中，有的时候斑与疹同时存在，这种现象称为“夹斑带疹，，o一般
是先发疹，而后又发斑，疹与斑夹杂出现，。疹的形成机制是卫营同病，斑的形
成机制是气血两燔。如果卫分的热邪不解，进而则传人气分，营分的热邪不
解，进而则传人血介，于是就形成卫营同病与气血两燔并存的局面，从而出现
夹斑带疹的临床表现。这种病人既有斑又有疹，二者初起都是小红点，鉴别的
方法是用手去按压，压之褪色的是疹，压之不褪色的是斑。这有什么临床意义
呢？山疹向斑发展意味着病情加重，所以要细心观察。春温病的病人开始是
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发疹，而后逐渐发斑，就出现夹斑带疹。这说明病变初起是因卫营同病导致体
表的细小血络中血液瘀滞而发疹，进一步发展则由卫营同病而致气血两燔，使
血溢出脉外瘀于皮下而发斑。这种病人的治疗要看具体情况而定，不能一概
而论。初起以发疹为主者，应该以透邪为主，给邪气找出路，使它透表而解，热
邪有出路了，自然就不再逼人血分，而斑也就不再发。因为已见斑点，可以适
当加入凉血化斑的药物，但量不能大，防止过于寒凉而遏阻气机，反而使邪气
没有出路。如果斑已经融合成片，就应该治以凉血化斑，而不能再用宣透的’
药物。
温病的发斑是由于热邪动血而形成的+，热属阳邪，所以称为“阳斑”o临
床上还有一种“阴斑”，，是由于脾气虚不能统血，也就是气不摄血，使血不循
经，溢出脉外，瘀于皮下而形成的。这种斑的颜色青紫晦暗，不伴有热象，却伴
见气虚的表现，如面色苍白或萎黄，倦怠乏力，舌质淡，脉弱等。如果进一步发
展而致脾阳虚，甚至肾阳虚，还可以出现形寒肢冷等表现。阴斑与阳斑的病因
不同，治法也大不相同。脾不统血，见气虚表现的，用大剂量的人参或党参、黄
芪补气摄血。脾肾阳虚的，在补气摄血的基础上加干姜、肉桂、附子温振元阳，
引火归原。
上如L． 2．辨白痞
鼬『 白痞，见于湿热病，吴鞠通在<温病条辨）中称之为“白疹”。白痞的形态
”！¨ 是形如粟米的小水疱，内有淡黄色浆液，小水疱破溃后有浆液流出。白痔一般
见于胸、腹部和颈。项部，背部偶尔可见，四肢与面部极少见。一般可以自行消
退，退后不留瘢痕，也不留色素沉着。白痔一般在湿热病一周左右出现，往往
．． 与汗并见，出一次汗，发一次白疳。
湿热病中发白瘸的机制是湿热郁蒸。一般来说，是在湿热并重的情况下，
热蒸湿动，就使湿热向全身弥漫，湿热弥漫到体表，有毛孔之处湿邪就从毛孔
． 蒸出而为汗，没有毛孔之处湿邪不能蒸出，就把皮肤拱起来而发白痞。所以白
痞是与汗并见，出一次汗发一次白瘙。这种病人的汗不是持续地出，而是出一
阵就止，止后又出。这是因为，热与湿并重，热把湿蒸发到体表，湿从汗出，热
． 也随汗而泄，热就没有那么大鼓动力了，于是就热泄汗止，体温也随之稍有下
降。汗止之后，体内的阳气又与郁在体内的湿邪斗争，热势就逐渐地上升，于
是就鼓动湿邪而再出汗，同时也再发白痞。随着汗与白痞的发出，湿热邪气外
泄，体温虽然稍有下降，但因湿热邪气并未尽解，所以汗止之后体温又上升。
这种病人的特点是出一次汗发一次白痞，体温稍降，但继面复热。白痞与汗都
出于体表，可以说是表证，但其病机却是湿热郁蒸于里而发于表，所以说这种
情况属于有表证而无表邪。
L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—]
治疗白痞应该用宣气透痞法，，正如吴鞠通所说：“纯辛走表，纯苦清热，皆 ’
在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”因为白痞的发出是湿热郁蒸，外达肌表
之象，所以其治疗应当因势利导，透热与祛湿共施。吴鞠通所说的“辛凉淡
法”，就是指辛凉透表与淡渗利湿的药物同用，使湿热下渗，则气机通畅，腠理 ‘
通达则邪从表解。如果单纯用辛散解表之药，因其湿热在里，则不可能从表而
解；如果单纯用苦寒清热之药，因其湿热并重，又恐冰伏湿邪，所以“纯辛走
表，纯苦清热，皆在所忌”o
白痞的出现，一方面说明湿热并重，郁蒸难解，但另．-方面也说明正气能
够托邪外出，湿热有向体表自找出路的趋势。所以正常出现的白痞是晶莹饱
满，亮晶晶的小水疱，这就说明湿热虽盛，但正气不衰，正因为正气不衰，正气 ‘
才能鼓动湿热邪气外发。’如果白痔色如枯骨，干枯空瘪而没有光泽，就说明阳
气与津液均将枯竭，正气已经没有力量鼓动邪气外出．，这属湿热病的危象，治
疗就应该采用补益气阴的方法。
一刘景源温病学讲稿一
厂‘ ，
． 表现，与外感病明显不同。除了与伤寒、内伤杂病鉴别外，温病的发热也有各
种各样的发热类型，也必须加以区分，特别是要掌握每一种发热类型的病机，
只有把病机搞清楚，才能做出鉴别，才能做出正确的临床诊断。
(1)发热恶寒发热恶寒，是指发热与恶寒同时存在，病人既有发热又有
恶寒，而且特点是发热重，恶寒轻，这是温热邪气侵袭体表的主要标志，是卫分
证的诊断依据。它与伤寒不同，伤寒是恶寒重，发热轻。外感病中发热与恶寒
‘ 的轻重不是以体温的高低为标志，而是以病人的自我感觉为标志。比如说，伤
寒的病人恶寒重，发热轻，他的体温可能是39℃，甚至可能是40C，但是病人
的突出感觉是怕冷，不感觉热。这是因为‘，寒邪闭塞腠理，使阳气郁于里而不
’ 能宣发到体表，体表得不到阳气的温煦，所以自觉恶寒很重。而温病的发热，
体温可能是38qC，但是病人自我感觉热重，恶寒是次要的。所以说伤寒与温
病的恶寒与发热轻重是以自我感觉为主，不是用体温表来衡量。
温病表证发热的特点是患者自我感觉发热重，燥热难耐，有的病人形容鼻
’子像冒火似的，实际上体温并不很高，一般是在38C左右，同时还有轻微的恶
寒，如果没有恶寒，就不是表证。温瘸表证出现发热的原因是因为温热邪气侵
· 袭体表，人体的正气调动到体表与邪气抗争，正邪相争，功能亢奋，所以体温升
见发热。温病表证见轻微恶寒的原因是温热邪气袭表，虽然使腠理开泄，
等隰
毙够向体表宣发，但是因为体表有邪气阻滞，邪气欲进而使体表的气机不
l气向外宣发受阻，所以也有恶寒症状。但仅是表郁而不是表闭，腠理并
萋芸萎鍪闭塞，所以恶寒轻。
概括起来说，伤寒初起是寒邪柬表导致表闭，腠理闭塞，，卫气不能宣发于
． 表，所以恶寒重。温病初起是温热邪气袭表，导致表郁，卫气宣发虽然受阻，但
并没达到表闭的程度，所以恶寒轻。
(2)寒热往来寒热往来，是指恶寒时不发热，发热时不恶寒，恶寒与发
．．热不是同时出现，而是交替出现，这种热型见于邪在少阳。少阳，是指足少阳
胆经与手少阳三焦经。在温病中，热邪郁于足少阳胆经，或湿热邪气郁于手少
阳三焦经，都可以出现寒热往来。也就是说，温热病、湿热病都可以出现寒热
． 往来的症状。少阳病之所以出现寒热往来的症状，，是因为气机的升降出人失
常。少阳是人体气机升降出入的枢纽，具体来说，手少阳三焦经主持人体气机
的上下升降，是升降之枢；足少阳胆经主持人体气机的表里出入，是出入之枢。
． 人体是有机的统一整俸，气机的升降与出入是相辅相成的，气机的升降与出入
某一方面失常，另一方面也必受其影响而失常。就如同南北纵向与东西横向
两条道路，其中任何一条道路发生堵塞，则另一条道路也会相应堵塞．o所以在
温病过程中，手、足少阳的病变往往互相影响而导致气机的升降出入失常。寒
L上篇总论
一刘景源温病学讲稿—]
热往来的症状，是表里出入失常的表现。表里出入之枢是在半表半里之间，它 ‘
就像门轴一样，管理门的开关。邪气侵袭少阳：，就如同一．只脚在门里、另一只
脚在门外，横跨在半表半里之间弋邪气从门外的半表向门里进，它就阻塞了阳
气向外宣发的通路，使阳气不能宣发于体表，于是就见恶寒。由于阳气受阻， ‘
未与邪气抗争，所以只恶寒而不发热。由于半表半里部位被邪气侵犯，全身的
阳气必然要向这个部位调动，阳气源源而来，越来越充足，正气就奋起与邪气
抗争，于是就出现发热，由于阳气充足，就不恶寒了。阳气在与邪气斗争的过 ’
程中必有损伤，损伤到一定程度，抵抗邪气的力量不足了，邪气就又要向里进，
就又出现恶寒口但是阳气并没有衰竭，稍事休息后，又从全身源源不断地向半
表半里调动与邪气抗争，于是又出现发热。可以说，少阳病是正气与邪气在半 ·
表半里之间处于拉锯状态，所以就形成寒热往来交替出现的局面。总之，寒热
往来的病机可以概括为一句话：邪进则寒，正争则热。
应当说明的是，不要认为寒热往来的症状仅见于疟疾。疟疾是少阳病，所 ·
以它有寒热往来的症状，但它的寒热往来是有规律的，比如间日疟是隔一天恶
寒与发热交替出现一次，其时间是固窟的。但是寒热往来的症状不仅见于疟
疾，还可以见于其它病变的少阳病，除疟疾外的少阳病寒热往来就不一定有时 ．
o毒k一
间规律了，而是一天可以发作数次，甚至数十次。
寒热往来的病机是足少阳气机表里出入失常，但是手少阳经气机升降失≮8I_
常也必然会导致出入失常，所以手少阳三焦的病变也同样表现为寒热往来。
寒热往来这种发热类型按卫气营血辨证属于哪个阶段？是卫分还是气分？有
人说半表半里证的半表是卫分，半里是气分，所以它是卫气同病a这种说法不
对，因为半表半里证既不是表证，也不是里证，而是邪气侵袭手、足少阳而导致 ，
少阳枢机不利，升降出入功能失常的证候，因为．是胆与三焦功能失常的病变，
所以它属气分证范畴。
(3)壮热壮热，义称为高热，或大热。是指热势炽盛，体温在39℃以上 ．
的发热类型+o它的特点是持续高热，但恶热而不恶寒。壮热多见于气分证，是
热邪人里，邪气盛而正气不衰，全身的阳气都集中在病变部位与邪气抗争，正
邪激争于里，人体功能活动极度亢奋，体温居高不下的阶段。这个阶段是温病 ．
的极期，也称为高热期，它是温病发展的转折点。为什么说是极期？因为这个
阶段的体温最高，体温高的原因是因为邪气盛，而且正气不衰，正邪相争极为
澈烈。为什么说它是转折点？因为再继续发展，病情就要发生转化了。气分
证的转化有两种趋势，一种趋势是正气强盛，能够胜邪，病情就向愈发展；一种
趋势是正气没有力量驱逐邪气，或正气衰败，病情就向深、向虚发展，或窜人血
分而导致气血两燔．，或消耗营阴而深入营分，或出现虚脱、亡阳的气分虚证。
上篇总论—J
厂一刘景源温病学讲稿一
‘ 所以说，这个阶段是转折点，也是治疗的关键时刻。这个阶段如果用药及时、
正确，体温比较容易降下来，如果治疗不及时，犹豫彷徨，或者是用药错误，很
快就向虚的方向发展。 ，
气分壮热可以见于上焦手太阴肺的气分证，也可以见于中焦手足阳明的
气分证，还可以见于胸膈、肝、胆热盛。可见，其涉及的脏腑相当广泛，可以说，
凡是邪气盛而正气不衰，正邪相争激烈，热势鸱张而又没有人营分、血分者，都
‘ 属气分壮热口
(4)日哺潮热 日晡潮热，是指发热以下午3—5时为甚。日晡，是指申
时，就是下午3—5时。潮，是指像海水涨潮落潮一样，有规律性。就是说，这
· 种病人的热型是持续性高热，而到下午3—5时热势更高。比如说，其他时间
体温是39℃，到下午3时体温就开始上升，升到下午5时，这两个小时之间升
到400C甚至41℃，很有规律，每天如此，就称为日晡潮热。这种热型多见于肠
· 腑热结证，是手阳明大肠腑有燥屎内结，同时伴见腹满痛拒按，舌苔黄燥，甚则
黑有芒刺，脉沉实有力。阳明热结腑实证出现日晡潮热与十二经分十二时辰
主令的规律有关。申时是阳明经气主令，阳明是多气多血之经，正气充盛而抗
· 邪有力，正邪相争最为激烈，所以申时体温最商。由于日哺潮热是正邪激争，
。奢功能亢奋的表现，所以这种热型属气分证范畴。
’～哥厂 (f5．)身热不扬身热不扬，应当从两个方面理解。一个方面是指热型，另
． 一个方面是指全身症状。从热型来看，身热不扬的病人体温i~．，用体温表量可
能是39qC，但是皮肤表面不灼手，甚至手、足、胫部反而发凉。身热不扬的热
型见于湿热病初起，是因为湿热裹结，热蕴湿中，热被包裹在湿中发泄不出来
． 所致。体内有湿热邪气，正气就要与邪气相争，正邪相争就导致发热，所以病
人的体温是升高的，但是热郁在湿中发扬不出来，所以身虽热而不灼手。这就
如同火在灰中埋着一样，里面是一团火，但表面看不出来。身热不扬的病人皮
． 肤初扪之不灼手，但久扪之则热。这是因为用手扪的部位热不能发散出去，时
间长了手下就逐渐感觉到热势上升了。就如同刚出锅的粘糕一样，表面的热
气散出去了，所以看起来是凉的，但里面是热的，因为里热不能发扬于外，所以
． 热象不显。
，身热不扬除了指热型外，也包括全身症状。从全身症状来说，里热盛应该
面红，但这种病人面部不仅不红，反而淡黄；脉搏不数反而濡缓；大便数日不
下，但是一旦排便却并不干燥，反而溏滞；发热的病人应该烦躁，这种病人不仅
不烦躁，厦而呆痴，反应迟钝。身热不扬是湿热裹结，‘热蕴湿中不能发扬于外
所致，是功能失常的病变，所以这种热型属于气分证范畴。
(6)身热夜甚 身热夜甚，是指24小时持续发热，而到夜间体温更高。
L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—]
比如说，其它时间体温是39C，到夜间就升到40Co这种热型见于热灼营阴 ‘
证，是热邪深入血脉，损伤血中的津液，既有热邪盛又有营阴伤的反映。因为
热邪盛，，正邪相争，所以持续发热，体温达到39C。到夜间体温更高，是营阴
不足所致。人体的阳气昼行于表，夜行于里，夜间阳气人里，阴虚不能制约阳 ‘
气，所以热度升高到40Co白天阳气出于表，体内阳气相对减少，阴阳失衡缓
解，体温就稍降，4La不是降到正常，而是仍降到39℃o因为身热夜甚的病机是
热灼营阴，营热盛而营阴伤，所以这种热型属营分证范畴。
(7)夜热早凉夜热早凉，是指夜间有低热，早晨则热退身凉，体温恢复
正常。这种热型见于温病后期，是余邪未尽，邪伏阴分的后遗症。温病通过治
疗，大部分邪气已经解除，但是余邪未尽，潜伏在血脉之、中，部位很深，所以称 ·
为邪伏阴分。由于大部分邪气已经解除，所以体温降下来了，白天不发热d夜
间出现低热，是因为热邪潜伏在阴分，夜间阳人于阴，而阴分本有伏热，就导致
阴不能制阳，阴阳失调而出现低热。早晨阳出于阴，阳气出表，热自然就退了。 ．
因为邪在阴分而不在表，所以热退无汗。夜热早凉的病机是余邪深伏于血脉
之中，所以这种热墅可以归属于血分证范畴，不过它仅是后遗症而已，邪伏的
部位虽深，但邪气并不重b
这种热型与身热夜甚不同，身热夜甚的病机是热邪盛而营阴伤，所以是持
续发热而夜间更甚；夜热早凉的病机是余邪伏于阴分，邪气并不盛，所以白羹：毒￡
不发热，仅见夜间低热。
(8)低热低热，是指体温在38℃以下的持续性发热。这种热型多见于
温病后期的肝肾阴虚证。低热的出现，是因为热邪深入下焦，损伤肝血、肾精，
导致肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚阳亢而发热。往往伴见手足心热甚于手足背， ，
两颧红，牙齿干燥如枯骨，神倦欲眠，舌绛无苔，脉沉细散大等津血大亏，亡阴
脱液的危重表现。因为低热是见于温病后期热邪耗损肝血肾精，邪少虚多的
证候，所以这种热型属血分虚证范畴。
，2．汗出异常
’在温病过程中，汗出异常也是主要症状之一。在一般情况下，健康人出汗
是一种生理现象。《黄帝内经》中说：“阳加于阴谓之汗。”就是说，人体的阳气 ．
蒸化了体内的津液，通过毛孔渗出体外就是汗。健康的人出汗有调节体温的
作用，比如在天热的时候，为了调节体温，就通过出汗向外散热，所以夏天出汗
多。进热的饮食后，体内热量增多，也通过出汗向外发散以调节体温。剧烈运
动后脏腑功能亢奋，体内就产热，体肉的热也要通过出汗向外发散。总而言
之，人体能够保持恒温，就是通过汗来调节。汗的出与不出，是由卫气来控制
的，健康的人应该出汗时就出汗，不应该出汗时就不出。在温病过程中的出汗
上篇总论—J
广一刘景源温病学讲稿一
‘ 就不正常，应该出汗时它可能不出，不应该出汗时它却不自主地外出，．这就称
为汗出异常。．．
(1)无汗温病中的无汗，是指体温升高，应该出汗但却不出汗。温病的
’ 无汗有两种情况，一种情况见于卫分证，其表现是发热，无汗，同时伴有恶寒。
这是由于热邪侵袭体表，热邪要向里进，阻滞了气机的通路而导致表郁，使卫
气的宣发失常，津液代谢发生障碍，卫气不能把津液宣发到体表，所以汗不能
出。但是温病的表郁无汗与伤寒的表闭无汗不同，伤寒的表闭无汗皮肤是干
燥的；温病的表郁无汗皮肤并不干燥，是潮润的，甚至还可能有少量的汗出，但
是汗出不畅。
温病无汗的另一种情况是营分证的身热，无汗。营分证的身热是里热，而
且体温很高，可以达到39C以上，为什么无汗呢？这是因为热邪损’伤了血中
津液，导致营阴不足i汗源亏乏而无汗可出。营热无汗往往与身热夜甚，心烦
· 躁扰，舌红绛，脉细数并见，用大剂清营养阴药物清营热，滋汗源，往往可以使
阡出热退。
(2)时有汗出 时有汗出，是指汗出热减，继而复热。这种病人是持续发
1：，在热势升高时就有汗出，但是汗不多，量少而粘，汗出后体温稍
：也随热降而止。汗止后热势又升，升到一定程度则又有汗出，反夏不已。
芝；}．蓁薰起伏，
阡出见于湿热病，是气分湿热郁蒸的结果。热邪在体内熏蒸，鼓动湿邪，
显动而使湿邪向体表弥漫，通过毛孔渗出体表就是汗。因为出汗可以散
冀篱署要汗出后体温就稍有降低，但也不是降到正常体温，这就称为汗出热减。
出汗散热之后，体内热量不够了，没有力量鼓动湿邪了，汗就不出了。汗止之
． 后湿热又继续郁蒸，体温就又逐渐升高，这就称为继而复热d因为湿邪粘腻，
不可能一汗而解，所以汗出热减，继而复热反复发作，缠绵不已。这种汗不是
津液所化，而是热邪鼓动湿邪所生，湿邪粘腻，所以汗少而粘。这种汗出往往
． 伴见外发白瘙，出一次汗发一次白痞。
(3)大汗在温病过程中，大汗有三种情况。一种情况是蒸蒸．汗出，见于
肺胃热炽的气分里实热证，在大汗的同时伴见高热，面红气粗，喘急鼻煽，烦渴
． 饮冷，脉洪大有力。这种大汗出是肺与胃的热邪炽盛，鼓动津液，使津液大量
地向外渗出的结果。由于这种大汗是高热迫津而出，所以是热汗，就像用水壶
烧开水一样，从壶里向外蒸发热气，因此形容它是“蒸蒸汗出”o
． J
温病大汗出的另一种情况是冷汗淋漓，见于虚脱亡阳的危重证候，在大汗
的同时，伴见形神衰惫，喘喝欲脱，脉微细欲绝。这是由于高热大汗大量地消
牦津液与阳气而导致。阳气大量外脱而不能固表摄津，所以大汗不止。气脱
阳衰，不能温化水液，所以汗液清冷。如果再进一步发展，阳气继续大量耗散
L一
一上篇总论
—_刘景辣温病学讲稿—]
外脱，就出现四肢厥逆的亡阳危象，亡阳是虚脱的迸一步发展。
温病大汗出的又一种情况是汗出如油，见于亡阴脱液的危重证候，在大开
的同时伴见低热，齿枯舌痿，目眶塌陷，脉微细欲绝或散大无根。这种大汗是
重度脱水，津液枯涸，阴液将亡的征象，所以又称为绝汗。
总之，温病中的大汗有实证与虚证之分。大汗伴见高热，热汗蒸蒸而出，
是功能亢奋的表现，属气分实证。虚脱亡阳的大汗，是冷汗淋漓，伴见全身的
寒象，是功能衰竭的表现，属气分虚证。亡阴脱液的汗，量多而粘，汗出如油， ‘
伴见一派津液枯涸的表现，属血分虚证。
(4)战汗战汗，是指在温病的过程中病人突然全身寒战颤抖，继而全身
大汗出的病状。战汗的“战”字，可以从两方面解释。一方面是讲病机，是指 ·
正邪交争而战，也就是正邪激烈相争交战的意思。另一方面是形容症状，也就
是出现全身战抖的症状o温病不可能刚发病就出现战汗，战汗多见于气分证
的高热期，一般是在发病的第五六天出现。在气分高热阶段，邪气强盛，但正 ·
气不衰，正邪对峙，势均力敌，正邪相争激烈，人体功能极度亢奋，就可能出现
战汗。战汗的前提是邪气盛与正气不衰这两方面缺一不可，如果邪气不盛，正
气一鼓作气祛邪外出．就不可能出现战汗；如果正气衰，无力与邪气抗争，也不 ·
可能出现战汗。从战汗的病机来诜，是邪气盛而正气不衰，正邪对峙，势均力
敌，正气与邪气都集中在病变部位互相对峙，激烈相争，人体功能极度亢奋，所二幸}
以出现高热。但是由于全身的阳气都集中到邪气所在的部位与邪气抗争，阳
气就不能布达于周身了，所以就出现全身发冷而寒战。正邪交战到一定的程
度，逼迫津液外出，就出现通身大汗，这就称为战汗。战汗的特点是先寒战而
后汗出。汗出之后，一般有四种情况。
第一种情况是战后汗出，汗出之后体温下降，称为“汗出肤冷”o一般来
说，汗出之后高热渐退而周身转凉，体温可能恢复到正常温度；也可能比正常
体温还低，周身发凉，这两种情况都属于“汗出肤冷”o同时还可见神形衰惫，
昏昏欲睡，，脉弱无力，脉搏虽然无力，但并不躁动，平静和缓，这是好现象，标志
着通过战汗正气把邪气驱逐出去了，所以体温下降了。在正邪激争的过程中，
正气虽然驱逐了邪气，但是正气也必然受到损伤，由于阳气不足，病人的功能
星低下状态，所以神形衰惫，昏昏欲睡，脉弱无力，甚至皮肤发凉，体温低于常
人。遇到这种情况不必惊慌，因为脉虽无力但从容和缓，这说明正气虽然受
损，但并未虚脱，而且成汗后邪气已退，经过一段时间，正气自然就会恢复。在
这种情况下医生或家属不要去扰乱病人，比如一会儿问他要不要喝水，一会儿
问他要不要小便，或频繁地翻病人的眼皮，看他瞳孔有没有变化，或反复地去
看他还有没有呼吸等等。这样做，反而扰乱病人的神志，使他精神紧张，烦躁
上篇总论—J
一刘景源温病学讲稿一
r————一。
不安，消耗正气。正确的护理方法是让病人静卧休息，以使阳气自行恢复。
第二种情况是战后汗出，汗出之后出现肤冷，而肤冷之后仍然汗出不止，
称为“肤冷汗出”。“汗出肤冷”与“肤冷汗出”的含义大不相同。汗出肤冷，
是指战后汗出身凉，身凉后汗就不再出了，而且脉虽无力，但从容和缓。肤冷
汗出，是指战后汗出身凉而汗还在继续出，不仅汗继续出，体温还继续降，同时
见四肢逆冷，烦躁不安，脉微欲绝或躁疾。这说明正气没能战胜邪气，是正气
‘ 衰败，虚脱亡阳的征兆。肤冷之后的汗出，是阳气外脱，不能收敛津液所致。
四肢逆冷，是由于阳虚不达于四肢。烦躁不安，是虚阳浮越，浮阳内扰心神的
- 表现。．脉躁疾，是指脉搏跳动的节律不整，幅度忽大忽小，三五不调，但脉率又
· 很快，这是由于阳气浮越，虚阳扰动，使血行失常而致脉搏失常。总而言之，肤
冷之后仍然汗出，标志着正不敌邪，将要出现虚脱亡阳，是病情危重的表现。
第三种情况是战而不汗。就是说，战后无汗出，同时伴见精神萎靡，疲乏
· 衰惫，脉微弱。出现这种情况标志着正气虚无力鼓邪外出，或津液亏乏，无源
作汗，总之是正虚不能托邪外出的表现。因其正虚邪踞，所以属危候。正如吴
又可历说：“但战而不汗者危，以中气亏微，但能降陷，不能升发也。”
概括地说，汗出肤冷，是邪从汗解；肤冷汗出，是阳从汗亡；战而无汗，则说
—茜严明正气不足，无力托邪外出。
第四种情况是一战不解，隔一、二日再战。这是指战后虽有汗出，但汗出
飞r后体薹雯逐渐上升，隔一、二日后又出现战汗。这说明正气虽然不衰，但邪I气
非常强盛，正气不能一战而鼓邪外出，所以一战不解，隔一、二日再战，反复战
汗而解。我在临床中曾经遇见过连续战汗20天的病人，她所患的是湿热病i
． 属于湿热并重的证候，因为湿热胶结难解，邪气不能一汗而祛，所以反复多次
地出现战汗。
3．口渴
口渴，也是温病的常见症状之一。但是在温病过程中口渴的表现并不相
同，有的口渴欲饮，有的口渴却不欲饮。对温病口渴症状的分析，有助于判断
津液的损伤程度及其运行敷布的情况。
(l)口渴欲饮 口渴欲饮，是指口渴想喝水，这是津液损伤的表现。温病
初起，邪在卫分，津伤不甚，口渴程度较轻，所以虽欲饮水，但所饮不多。温病
中大渴而欲冷饮者，多见于肺胃热炽的气分证，往往伴见高热，大汗。由于高
热大汗而致津液大伤，病人就要大量地饮水以自救，这是病人求生欲望的表
现，是自然反应。病人之所以喜饮冷水，是因为泠水能降温。概括地说，就是
因为热盛津伤，所以渴欲冷饮。
(2)口渴不欲饮 口渴不欲饮，可以分为三种类型：一种是湿热内蕴：一
L上篇总论
一刘景源温病学讲稿—]
种是温病夹痰；一种是热人营分。
第一种类型见于湿热病中湿重于热或湿热并重的证候。由于湿热裹结，
热与湿互相煎熬，像熬胶一样，，热只煎熬湿，并不消耗津液，，津液未伤，所‘以一
般表现为口不渴。也有的病人有口渴的表现，但口虽渴而不欲饮o、这种口渴 ’
不是因为津液损伤，而是因为湿阻气机，气化不利，阳气不能敷布津液，以致津
液不能上承到口腔而出现口干、口渴。但是因为体内有多余的水湿，所以口虽
渴而不欲饮，或饮水则呕。
第二种类型见于温病夹痰。平素痰湿体质的人又患温病，就容易形成温
病夹痰的病变。痰与湿同类，容易阻滞气机而导致津不上承，所以也会导致渴
不欲饮。也有的病人渴喜热饮，但饮水不多，多饮则吐，这是因为痰湿得阳与
则化’少量热饮可以助阳气’使痰湿松动。但多饮却又助长痰湿’所以多饮茎 {
吐。可见，渴喜热饮者所喜的是热而不是水D
第三种类型见于热灼营阴的证侯。热邪深入营分。蒸腾血中津液，，使血【f
．津液上潮于口，口腔里得到津液的滋润，所以不渴。这种口，不渴往往伴见身裁
夜甚，舌光绛无苔，脉细数等，说明营阴损伤很严重。所以这种口不渴不是葛
兆，而是热邪深入营分消耗营阴的危重证。
4.神志异常。^k
神志舁常也是温病的常见症状之一。在温病的过程中，通过观察神志的暴
异常变化，可以判断病变的发展阶段。
(1)神昏谵语神昏，是指神志昏迷。谵语，是指语言错乱，语无伦次，是
在昏迷状态下无意识的胡言乱语。出现神昏谵语，’标志着病情严重，但是在程
度上也有所差别，，有的是在营分，有的是在血分，还有的是在气分。因为病变 ．
的阶段不同，神昏谵语的表现也不一样。
营分证的神昏谵语表现为：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有神昏谵语，口反
不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。营分证的病机是热灼营阴，营 ．
热阴伤。也就是说，热邪深入血脉，损伤血中的津液，既有热邪盛，又有营阴损
伤。出现神昏谵语是营热扰心与营热阴伤两方面的原因。营分证的热邪是伏
在血脉之中，心主血脉，所以营分有热必然就导致心热，心有热就内扰心神，又 ．
加营热不足而心神失养，两方面的原因导致心神外越，所以就，出现神志不清，
阵发性谵语。但是营分证与血分证相比还是处于轻浅阶段，所以病人主要表
现为烦躁不寐，躁动不安，时有神昏谵语，处于半昏迷状态。
血分证的神昏谵语表现为．：身热灼手，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，衄血、吐
血、便血、尿血。非时经血、发斑，舌绛紫，脉数。热邪深入血分比蕾分证病情更
为严重，所以神昏谵语，躁动不安的程度也更重，往往是持续性昏迷而不是时
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热人心包的神昏谵语表现为：身热灼手，四肢厥逆，痰壅气粗，神昏谵语或
昏馈不语，舌蹇，色鲜绛苔黄燥，脉细滑数。这种证候又称为痰热蒙蔽心包。
因为“心主血属营”：心包是心主的官城，热邪深入到心包，必然要损伤营阴，
所以也属营分证范畴。但是这种证候不仅有营阴损伤。而且还有热痰，所以它
不同于单纯的热灼营阴证~而应该说是气分有热痰，，营分有阴伤的气营两燔
证。从病机来看，这种证候的神志改变是由于痰蒙热扰所致6出现神昏谵语、
是因为营热内扰心神。但是气分有热痰、热痰蒙蔽了心包，使心神内闭而不能
外越，所以病人虽谵语却并不躁动，而是在昏昧状态下4出觋谵语，再进一步发
展就进入昏愤状态连谵语都没有了。这种情况就如同把鱼放在热水盆里，又
在盆上加一层盖板，把鱼盖在里面，鱼想蹦也不能蹦出来，所以只能听见盆里
有声，而从外面见不到鱼在躁动。如果再给水加热，就把鱼烫死了，盆里也就．
没有声音了苦这种情况就称为心神内闭，它标志着昏迷的程度更深。
从上面所讲的内容可以看出，营分证、血分证的神昏谵语分为两种类型。
一种类型是神昏谵语伴见躁扰不安，属于心神外越型；一种类型是神昏谵语而
不躁动，属于心神内闭型。这两种类型的病机不同，治法也大不柏同。心神外
越型是热邪内扰所致，治疗应当用清营凉血法，清热就可以t醒神。心神内闭型
既要清热，又要豁痰开窍，开窍才能醒神。
‘ 气分证也可以出现神昏谵语，它的表现是：日晡潮热，腹满痛拒按，神昏谵
语，循衣摸床，撮空理线，舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实‘“循衣摸床”，是指病人
在神昏谵语的状态下做出的无意识的动作，两手捻衣服边，或摸床边。“撮空
理线”，是指病人无意识地两手乱抓，好像在空中捌线，实际上什么也没抓着。
这是阳明腑实证的表现，属气分证，其病机是燥屎浊热‘由大肠上扰心神，简称
浊热扰心。燥屎浊热与痰不同，它虽然是浊气，但是它并不蒙蔽心包，是浊热
扰心而使心神外越，所以在神昏谵语的状态下伴见循衣摸床，，撮空理线的无意
识动作。
(2)昏馈不语昏愦不语，是指病人陷入深度昏谜．；沉沉昏昧，既不谵语，
也没有任何反应。这种类型往往是由痰热蒙蔽心包证的神昏谵语发展而来c!
初始有神昏谵语，但是不狂躁，继续发展就逐渐陷入深度昏迷，就连谵语也没
有了，病情非常危重。
(3)神志昏蒙神志昏蒙见于湿热病，它的病机是气分的湿热酿痰蒙蔽
心包。因为是湿与热两种邪气致病，湿热在体内郁蒸，热邪煎熬湿邪，到一定
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程度就聚湿成痰而酿生湿痰，呈现既有热、又有湿。又有痰的状态。湿痰形成 ‘
之后就可以蒙蔽心包而致神志昏蒙。湿热酿痰蒙蔽心包证的表现是：身热不
扬，神志呆痴，时昏时醒，昼轻夜重’，昏则谵语，醒则神呆，，呼之能应，舌苔白腻
或黄腻，脉濡或濡数。这种病人不是深度昏迷，而是处于意识朦胧或浅昏迷、 ’
半昏迷状态，呈阵发性昏迷，不昏迷的时候也不像正常人那样清醒而是发呆。
这种病人虽然因湿痰蒙蔽！D包而心神内闭，但并不严重，所以对外界刺激有反
应，呼之能应，说明意识没有完全丧失。 ’
湿热病中的湿热酿痰蒙蔽心包要与温热病中的痰热蒙蔽心包相鉴别。湿
热酿痰蒙蔽心包的痰是湿痰，热邪裹在湿痰之中，．所以热邪不入营分，不伤营 ．
阴，这种病人舌苔白腻或黄腻，脉濡或濡数，属气分证。因为热裹在湿中，没有 ·
伤阴，不入营分，所以病情轻，呈意识朦胧或浅昏迷、半昏迷状态，虽然意识模
糊，时昏时醒，但对外界刺激有反应。痰热蒙蔽心包的痰是热痰，热痰蒙蔽在
外，热邪灼伤于里，热邪人营，损伤营阴，所以它属气营两燔证。热痰蒙蔽于 一
外，热邪扰心于内，痰蒙热扰，所以呈神昏谵语或昏惯不语状态，昏迷程度
深重。
(4)神志如狂温病中神志如狂的表观是：身热，少腹急结或硬满按之疼 ·
痛，；’神志如狂或发狂，舌绛紫而暗，脉沉实或沉涩。这种情况见于下焦蓄血证。
在温病过程中，热邪深入下焦，消耗血中津液而使血液粘滞成瘀，则导致瘀热：9}
蓄积在下焦的血脉之中。心主血脉，下焦血脉中的瘀热上扰心神，就导致了神
志失常，表现为轻则如狂，重则发狂。如狂，是指似乎疯狂了，但是还有自制能
力。发狂，是指完全没有自制能力了。虽然都是狂躁的表现，但病情有轻重之
别。少腹急结或硬满，舌紫暗或·有瘀斑．，脉象沉涩，都是蓄血瘀结在下焦的
表现6 ‘．
5．痉厥 ‘ ．
痉与厥是两种证候。一痉，是指四肢抽搐，或颈项强直．，角：弓反张，两目上
视，或牙关紧闭，又称为动风。厥，有两种含义，一是指昏厥，也就是神志昏迷o
一是指肢厥，也就是四肢逆冷。因为在温病过程中痉与厥往往同时出现，所以
常常痉厥并称。比如病人神志昏迷，四肢抽搐，同时出现手足逆冷，就统称为
痉厥。但是“神昏痉厥”，这种说法就不对了，因为厥本身就包括神昏，再提出
“神昏”，不仅是重复，也说明对厥的概念理解得不准确a
(l)痉痉，又称为动风，因为它不是外感风邪，而是肝的功能失常而引
起的动风，所．以称为肝风内动。在温病过程中，动风有两种类墅，一种是实风，
一种是虚风昏
温病中的实风内动是由于热邪炽盛导致筋脉拘挛而动风，所以称为热极
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厂．
生风，临床表现为：壮热，四肢抽搐，两目上视，颈项强直，角弓反张，头晕胀痛，
手足躁扰，甚或神昏狂乱，四肢厥逆，舌干绛无苔，脉弦数。这种病人四肢抽动
非常有力，想用手拉是不能拉直的。颈项强直，是指脖子僵硬。角弓反张，是
‘ 指像一张倒拉的弓一样，身体向上挺，卧不着席。这种类型的动风病机是热邪
炽盛，灼伤筋脉，使筋脉发生了拘挛，简单说就是热灼筋挛。就如同把新鲜的
牛蹄筋放到开水锅里煮，它马上就收缩卷曲了。请问：刚刚把蹄筋放在开水
里，筋里的水分损伤得严重吗？其实水分并没有消耗多少，但是马上它就卷曲
了，这说明不是因筋里的水分减少而是由于热的刺激，使它发生了拘挛。也就
是说，这种病人虽然有高热，高热当然会伤阴，但是阴伤与热盛的程度相比较，
以热邪盛为主而阴伤并不严重，是因热灼筋挛而动风，所以称为热极生
；实风内动。按卫气营血辨证来划分，热极生风应该属血分证。这是因
血养筋，肝热则血热，热血作用于筋，使筋因受热的刺激而拘挛抽
f以这类证候属于血热动风。
}茎蔫血，血
热极生风除了血热动风外，还可以见于营分证。因为营与血没有绝对界
}热则血热，不过它是血分的轻浅阶段而已。有的病人身热夜甚，口不渴，
． 鬈窑鏊萎，时有神昏谵语，舌红绛无苔，脉弦细数．，同时又见四肢抽搐，这是营
。童L分证的表现，其动风的机制是营分热盛。营热盛则血中津液热，血中津液也归
．镗：
飞彳矿’苎于肝，所以营热则导致肝热而引起动风。因为肝热是由营分热盛而来，所以
． 这种类型称为营热动风。
除了血分热盛、营分热盛可以导致动风外，气分热盛也可以引起动风。比
如说，病人壮热恶热，大汗出，喘急鼻煽，舌红苔黄燥，渴喜冷饮，脉浮洪，同时
． 也可以出现四肢抽搐。再比如，病人日晡潮热，手足溅然汗出，大便秘结，腹满
痛拒按，舌红苔黄燥或焦燥，脉沉实有力，同时也可以出现四肢抽搐。也就是
说，气分无形热盛与气分有形热结之证都可以出现动风，这是因气分热邪窜入
． 血分而引起的肝热动风。．因为肝热是由气分热邪窜入，病变中心在气分，所以
称为气热动风。
《陈平伯外感温病篇》中有两个名词与动风有关，--介名词是“金囚木
旺”，一个名词是“风火内旋”，这两个名词都是指气分热盛引动肝风。“金”，
是指肺，“木”，是指肝。所谓“金囚木旺”，就是指因肺热盛而致肺金被热邪所
困、所囚。由于肺金被热邪所囚困，它就不能正常地制约肝木，以致肝木偏旺
而反侮肺金。可见，“金囚木旺”实际上就是指由脯热而导致肝热。肺热可见
高热，咳喘，大汗，口渴；肝热就可导致筋挛而出现动风。所以说，“金囚木旺”
就是指肺热引动肝风的病变。“风火内旋”，是指肺、胃热盛，移热于肝而导致
肝风内动。比如病人大热，大渴，咳喘，呕吐，这是肺气上逆与胃气上逆的表
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现。如果肺、胃的高热窜人肝而引起肝风内动，就称为“风火内旋”。
在湿热病中，气分湿热也可以引起动风。湿热动风的病机是湿热邪气阻
滞气机，导致阳气不通，津液与血的运行发生障碍，以致筋脉得不到阴血的滋
养而拘挛抽搐，发生动风。湿热动风属气分实证，它既不是热极生风，也不是 ‘
虚风内动，而是湿阻气机导致血不养筋发生的动风。．湿热动风在临床中并不
少见，比如暑湿病中的动风就多属湿热动风。
温病中的虚风内动见于温热病的后期，是由于热邪深入下焦，消耗肝血肾 ‘
精，导致肝肾阴虚不能柔养筋脉，以致筋失所养而发生拘挛动风。因为肝与肾
乙癸同源，肾阴虚则肾水不能滋养肝木以致肝阴虚而动风，所以这种动风称为
水不涵木，虚风内动。吴鞠通描述虚风内动的临床表现是“手指但觉蠕动”蓟
“瘼(2)“手指但觉蠕动”’是指手指轻微地颤动或抽动。“痪疯”’是指四霎 ；
缓慢地抽动，用手可以拉直。总之，“手指但觉蠕动”与“瘼疚”都是指抽搐替
缓、无力，这与实风内动截然不同。实风内动是抽搐急迫、有力，伴见高热等实
证的表现；虚风内动是抽搐徐缓、无力，伴见低热，两颧红赤，手足心热甚于手
足背等肝肾阴虚的表现。
(2)厥厥证分为昏厥与肢厥两类o昏厥是指神志昏迷，属前面讲过的
神志异常病变，这里主要讲肢厥。 。喜气
肢厥，是指四肢逆冷，又称为四肢厥冷或四肢厥逆，实际上就是指手足冷：- 'f -
《伤寒论》第337条说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者
是也。”可见，厥字的含义一是指病机，是指阴阳气不相顺接；一是讲症状，是 ’
指手足逆冷。在病理状态下，由于某种原因使人体阴阳气的循环发生了障碍
以致不能相接续，就可以出现手足逆冷的厥证。导致阴阳气不能接续的原因 ．
很多，或者由于实，或者由于虚，都可以致厥。因实致厥，往往是由于某种原因
堵塞了气机的通路；因虚致厥，往往是由于正气不足，气不能正常流动，所以厥
证在临床比较常见。比如气厥，既有实证，也有虚证，气郁不通可以致厥，气虚 ，
不运也可以致厥。血厥，也有实证与虚证之分，瘀血阻滞可以致厥，血虚失荣
也可以致厥。此外，还有痰厥、食厥、蛔厥、热厥、寒厥等等。厥证为什么叫做
逆冷呢？这个“逆”字，是指逆血流方向而言D血液是从心脏向周身流动的， ．
而病人的手脚冷与血流方向恰恰相反，是从末梢向上发展，开始先见于末端，
而后逐渐向上，而且越向上病情越严重，呈向心性加重。比如说，如果冷在手
指第一节，说明阳气能够列达第二指节，如果三节手指都冷了，就说明阳气只
能到达手掌，如果冷到手腕，说明手腕以下都没有阳气达到。如果冷到肘，说
明肘以下都没有阳气了。所以说，冷的部位越逆着血流方向向上发展则病情
越重。一般来说，手冷过肘，足冷过膝，死不治D
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在温病过程中，出现四肢厥逆L般有三种情况。一种情况是Eli于热，称为
热深厥甚。就是说，体温越高，手脚越冷，而且冷的部位越向上发展病情越重。
这是因为热邪盛而正气不衰，正邪相争非常激烈，全身的阳气都调动到病变的
部位来与邪气抗争，由于阳气集中抗邪而没有余力到达人体最远端的四肢，所
以就出现四肢逆冷i称为“热厥”o这种情况要使用清热药物清泄热邪，邪气
解除了，手、足的温度自然恢复。再一种情况是由于高热大汗导致阳气虚脱甚
至亡阳。在正邪相争的过程申；正气被大量消耗，最后正气不支而虚脱亡阳，
因阳气虚不能到达四肢而致手足冷，同时伴见体温骤降，冷：汗不止等一派气脱
阳亡的寒象，称为“寒厥”，：这种情况与热厥不同，一是全身都见寒象；，一是全
身高热而手足冷，临床中要严格区分。另一种情况，见于营分证、血分证0是
由于热邪大量消耗血中津液，，使血液粘稠，运行缓慢涩滞，因血瘀气滞而致阳
气不通，不能到达四肢，也可以出现手足冷，这种情况属营分、血分虚证。
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