住院患者营养风险筛查

营养状况对人体免疫功能，疾病治疗效果、生活质量和临床结局都有明显的影响，并且能决定寿命和生存时间以及治疗费用。因此营养状况与体温脉搏/呼吸/血压等基本生命体征同等重要。

由于疾病会对食欲、进食能力、食物消化吸收、营养素代谢产生影响；一些医学诊疗措施限制患者进食；药物、放疗等治疗方法影响患者的食欲及胃肠道功能。医院患者膳食简单粗糙不能提供适合的营养等很多原因，形成住院患者营养不良高发，目前医院医疗人员、患者及家属对营养的重视程度不足。营养专业人员力量相对薄弱；临床营养相关法规、制度不完善，营养诊疗行为不规范等造成很高比例的营养不良患者没有得到合理的营养治疗。

国务院发布了国民营养计划（2017-2030）要求医院开展住院患者营养筛查，了解患者营养状况，建立以营养筛查-评定-诊断-治疗为基础的临床营养治疗路径，提高住院患者营养风险筛查率以及营养治疗比例。

2019年国家基本医疗保险-工伤保险和生育保险药品目录规定评估有营养风险的患者，可以使用肠外营养制剂及一些审批为药物的肠内营养制剂。营养不良的定义和内涵随着时间的变迁在逐渐改变，出现了营养不足、营养过剩、营养不均衡的概念。食物供给不足、摄入困难、消化吸收障碍以及疾病状况、创伤应激、炎症反应等都可以导致营养不良。2018年GLIM(Global Leadership Initiative on Malnutrition ) 提供了最新营养不良诊断标准，经过营养风险筛查-营养评定，才能做出营养不良诊断和分型。因此营养风险筛查是规范化临床营养诊疗的第一步。

营养风险的定义为现存或潜在的营养和代谢状况所导致的疾病或手术后出现不利的临床结局的机会，是指与营养素有关的临床并发症的风险。NRS-2002是营养风险筛查工具，得到的结果是营养风险发生率。也可以说是患者出现并发症增加，死亡率提高，住院时间延长、治疗费用增多等不良临床结局的风险。 有研究结果显示：对于有营养风险的患者进行营养干预，明显降低患者住院期间并发症的发生率，并且肠内营养治疗优于肠外营养治疗，因此目前营养治疗的口号为只要患者肠道有功能，首选肠内营养。

营养评定是指利用PG-SGA,SGA,MNA等工具，以及人体成分测定，人体测量、功能检测、血液生化检查等评估患者营养状况。NRS-2002表是基于12篇研究报道制定，应用128篇临床研究进行了回顾性有效性验证，得出分值大于等于3分的患者与不良临床结局明显相关。2013年，NUSOC协作组蒋朱明教授和于康教授协助卫纪委制定了我国营养风险筛查的国家行业标准。

NRS-2002适用于18-90岁住院成年患者（儿童另有筛查工具）。它包括初筛和终筛两个表。初筛表包括4个判断性问题：1 BMI小于18.5吗？2 患者在过去3个月体重下降了吗？3 患者在过去1周有摄食减少吗？4 病情是否危重需要住ICU? 如果对任一问题回答“是”，则直接进入第二步，即最终筛查，如果对四个问题回答均为“否”，无需进行第二步终筛，但是需要1周后重复筛查。

NRS-2002包括三个部分：营养状态受损评分；疾病的严重程度评分以及年龄的评分，年龄评分比较简单，超过70岁加一分。营养状态评分：正常营养状态为0分，3个月内体重丢失大于5%或食物摄入比正常需要量低25%至50%评为1分；一般状况差或2个月内体重丢失大于5%，或食物摄入比正常需要量低50%-75%，评为2分；BMI小于18.5且一般状况差，或1个月内体重丢失大于5%（或3个月体重下降15%），或者前1周食物摄入比正常需要量低75%-100%，评为3分。体重减少和摄食减少是主观性较强的项目，可以根据患者或家属的记忆与描述进行推算。

疾病严重程度评分：正常营养需要量评为0分；需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症（肝硬化、COPD血液透析糖尿病 一般肿瘤患者）评为1分；营养需要量中度增加，腹部大手术，脑卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤，评为2分；营养需要量明显增加，颅脑损伤、骨髓移植、APACHE评分大于10分的ICU患者，评为3分。表中列出的病种较少，可以按照疾病严重程度，结合其对蛋白质需求情况，通过挂靠的方法对疾病的严重程度评分，比如将急性胆囊炎、老年痴呆等疾病挂靠到慢性疾病急性发作或有并发症者。

患者对营养需求的改变可以反映疾病的严重程度，1分：由于慢性疾病的并发症入院，非卧床，蛋白质需求轻度增加，但是可通过强化膳食或口服营养补充满足；2分，由于疾病如大手术或感染，卧床，蛋白质需求增加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持，血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及氮消耗。

评估中需要获得患者的身高和体重，对于昏迷或卧床的重症患者，不能直接测量的，允许采集患者本人或家属记忆中的相关体重信息，但是需注明信息来源为患者或家属记忆。对于严重胸水、腹水水肿的患者无法得到患者的准确体重，需要注明原因。营养风险筛查和营养治疗需要在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳，血糖、水电解质、酸碱平衡等维持在基本正常的前提下开展。