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随着三级公立医院绩效考核和DRG的推进，病案首页的作用越来越受到医院的重视，而病案首页质量是所关注的核心内容。分级诊疗是我国当前医改的重要内容之一，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段。合理配置和科学使用医疗资源，明确各层级医疗机构定位是做好分级诊疗工作的基础。
本文主要分享了病案首页中入院途径和离院方式这两个指标的相关内容。 2011年卫生部对住院病案首页进行了第3次修订，增加了“入院途径”、“离院方式”项。入院途径反映患者住院前的诊疗情况。离院方式反映患者接受医院治疗后的去向。 按照2016版《住院病案首页数据质量管理与控制指标》，入院途径、离院方式在住院病案首页中属于必填项，在住院病案首页数据质量标准中属于住院过程信息，入院途径为C类项目，分值为1分，而离院方式为A类项目，分值较高为4分。 以下为入院途径和离院方式的相关内容 （一）入院途径 指患者收治入院治疗的来源。应填写相应的阿拉伯数字。 分为： 1-本次住院疾病未经其他医疗机构诊治：①经由本院急诊诊疗后入院；②经由本院门诊诊疗后入院。 2-本次住院疾病经由其它医疗机构诊治后转诊入院：患者所患疾病由其它医院诊治过的，应选择本代码，并详细填写诊治本疾病的医疗机构名称。 3-其它途径入院。 在三级公立医院考核中和入院途径相关指标有“指标3：日间手术占择期手术比例”、“指标8：手术患者并发症发生率”。在DRG的分析中，是否应该把转诊入院患者的DRG分组进行特殊处理，期待权威专家的解答。 （二）离院方式 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 包括6种类型，分别为： 1-医嘱离院；2-医嘱转院；3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院；4-非医嘱离院；5-死亡；9-其他。 1-医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2-医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4-非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5-死亡：指患者在住院期间死亡。 9-其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 其中代码2-医嘱转院和3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院用于统计“双向转诊”的开展情况。代码5-死亡是DRGs数据采集中关于医疗结果的重要数据来源。 在系统中应设置逻辑判断规则：当代码为1、4和5时，拟接受机构应为空。据调查病案首页中离院方式填错率很高，应引起高度重视。 在DRG相关内容中，通过病死率的计算，得出低风险组死亡率。 在三级公立医院考核中与离院方式相关指标有“指标10：单病种质量控制（病死率）”、“指标14：低风险组病例死亡率”。 在DRG的命名规则时，第四位码表示是否有并发症或合并症，其中“7”表示死亡或转院。 入院途径和离院方式是病案首页获取“双向转诊”的重要依据，同时也是考核医院分级诊疗的重要指标。 2020年7月1日国家卫生健康委公布的《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》中指出，分级诊疗制度建设效果逐步显现。 2016年至2018年，三级公立医院门急诊和住院患者下转人次数逐年上升，其中2018年向医联体内二级医院或基层医疗机构下转患者人次数累计达到1301.73万人，较2016年增长45.45%，门诊人次数与出院人数比不断下降，适宜患者向下转诊成为趋势。 基于以上原因，医院各个部门应注意病案首页内容的填写，临床医生应重视入院途径和离院方式的首页填写。 据查阅资料显示，目前临床医生对这两个指标的填写错误率不低。填写时既要重视完整性，又要重视准确性。医院应加强包括入院途径和离院方式等病案首页指标的培训，尤其是规培医师、进修医师、住院医师和主治医师。针对由外院转入患者，一定注意入院途径的准确填写。对于医嘱转院、医嘱转社区服务中心/乡镇卫生院、死亡患者的离院方式，需要进行正确评价。 编辑 | 树声未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、建立镜像等任何使用 |
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