|
《Lancet》杂志2020年2月12日在线发表Lianhan Shang, Jianping Zhao, Yi Hu,Ronghui Du,Bin Cao等撰写的回应：《关于在新型冠状病毒肺炎中使用皮质类固醇激素》（DOI:10.1016/S0140-6736(20)30361-5）。 Clark Russell等在使用皮质类固醇激素治疗新型冠状病毒肺炎的述评中总结了在严重的人类冠状病毒（SARS-CoV和MERS-CoV）感染以及其他重症呼吸道病毒感染患者中使用皮质类固醇激素治疗的临床证据。其观点与WHO最近所发布的指南相一致：除了在临床试验的前提下，不应将皮质类固醇激素应用于2019-nCoV（新型冠状病毒）所引起的肺损伤或休克中。虽然这篇述评有助于更好地理解皮质类固醇激素在治疗病毒性肺炎中所起的作用，但是，作为来自中国的一线医师团队，我们抱有不同的看法。 正如作者所述，这篇述评中所引用的研究主要为观察性研究。在临床实践中，医师倾向于对危重患者使用皮质类固醇激素。因此，观察性研究中的选择性偏倚和混杂因素可能是在部分研究中观察到使用皮质类固醇激素组死亡率较高的原因。尽管这些研究试图通过统计学方法来校正混杂因素， 但不应就此得出结论性的推断。此外，我们对述评中所引用的有关SARS治疗方案的系统评价的解读提出质疑。述评中指出，有四项研究“提供了确凿的数据，都显示使用皮质类固醇激素存在危害”。这四项研究的结论是不确切的，仅展示出“可能存在危害”的证据，而另外25项研究也尚无定论。这使得原文作者指出的， 当前的数据不足以得出结论。并且，由于方法学上的局限性，也不能够作为推荐的依据。尚无定论的临床证据不应该成为在新冠肺炎治疗中放弃使用皮质类固醇激素的依据。 此外，有研究支持在冠状病毒感染的患者中使用低到中等剂量的皮质类固醇激素。例如，在一项针对4 0 1 例严重急性呼吸道综合征（SARS）的患者的回顾性研究中发现，皮质类固醇激素的合理使用可以降低重症SARS患者的死亡率并缩短住院时间，而不会导致继发感染和其他并发症。对于其他呼吸道病毒感染，例如流感相关性肺炎，也有相关研究发表。例如， 一项纳入了来自中国的407家医院的总共2141例甲型（H1N1） pdm09流感病毒性肺炎患者的前瞻性队列研究表明，低到中等剂量的皮质类固醇激素（25-150毫克/天的甲泼尼龙或同等剂量）可以降低氧合指数低于300mmHg患者的死亡率。此外，一项系统综述显示，皮质类固醇激素的使用能够降低重症的社区获得性肺炎（CAP）的患者的死亡率，缩短患者机械通气时长，并有助于预防社区获得性肺炎（CAP）患者发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6。 由于当前证据的方法学局限性，对使用皮质类固醇激素仍存在争议。使用大剂量皮质类固醇激素治疗新型冠状肺炎患者确实存在继发感染、远期并发症和延长去除病毒的时间等风险。但是，对于重症患者，大量炎性因子所导致的肺损伤可能会造成疾病快速进展。鉴于目前证据的不确定性和临床需求的紧迫性，中华医学会呼吸病学分会的有关专家组织编写了题为《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》的专家共识。所有参与专家共识编写的医师都参与了新型冠状肺炎患者的救治工作。专家共识的编写基于现有文献和专家组成员的相关研究，专家组通过邮件交流和线上会议进行相关讨论。 根据中国专家的建议，对新冠肺炎患者使用糖皮质激素需要符合以下基本原则： ·使用糖皮质激素前需仔细权衡利弊； ·慎用糖皮质激素，应主要用于重症患者； ·对于新型冠状病毒感染前因各种原因已经存在低氧血症或由于慢性疾病已经规律使用糖皮质激素的患者，使用糖皮质激素应更加谨慎； ·剂量和疗程：中小剂量（≤ 0.5-1 毫克/公斤/天的甲泼尼龙或同等剂量），短程（≤ 7 日） 糖皮质激素是一把双刃剑。和中国专家共识的观点一致，我们反对滥用激素，推荐对于重症患者可尝试使用短程、中小剂量激素。对于激素的使用，目前尚无决定性的临床证据，针对同一研究问题的系统综述也常给出不同的结论。因此，我们同Clark Russell 等相同，期待未来能有高质量的随机对照性试验，能为临床治疗提供高质量的证据。 |
|
|
