 消化器内視鏡Vol30No. 12018 01 摘要 随着针对Hp感染胃炎的细菌根除治疗纳入医疗保险,意味着Hp根除治疗时代的到来。 众所周知，因为根除Hp后背景粘膜表现发生了变化，这导致传统的内窥镜检查法无法辨认的胃癌发生率越来越高；同时，目前也有无Hp感染史的胃底腺胃癌的散发病例报道。 胃癌发生处的环境发生了大大的变化，胃癌诊断的图谱也在发生变化，这是我们内镜医师正在直面的挑战，因此内镜下胃癌诊断的方法必须有所改变。 02 背景 在无Hp根除治疗时期，人们认为大多数胃癌起源于Hp阳性患者。 当然，除Hp以外的其他致癌过程也是已知的，包括遗传性胃癌，与自身免疫性胃炎相关胃癌和由EBV引起的胃癌，但与现如今状况相比，胃癌疾病谱范围相对较窄且简单，大多数胃癌都认为与Hp相关。 但是，Hp根除疗法已于2013年纳入医疗保险范围，使Hp感染患者的Hp根除治疗时代到来,因此，除菌后癌症的概念已被视为一个熟悉的主题；另一方面，年轻人中Hp患病率正在迅速下降，从而使未感染Hp患者进行内窥镜检查的机会变多；此外，也逐渐出现以为胃底腺胃癌为代表的的无Hp感染史的的散发病例报道。 因此，随着胃癌原发地的背景胃粘膜发生变化，HP阴性（未感染或经过HP根除治疗后）的胃癌也同样成为重要的临床研究问题。 所以，应对扩大的胃癌谱的新型内窥镜诊断方法的构建变得尤其重要。本文概述了结合胃癌原发地背景粘膜变化的胃窥镜检查方法。 03 正文 I. 内窥镜在癌症筛查中的作用 在日本，自1960年以来，通过应用胃X线造影检查进行大规模筛查，大大减少了胃癌死亡率。 另一方面，随着小直径内窥镜及无痛内窥镜的普及，内窥镜已广泛用于胃癌的常规筛查。近年来已经有适当的证据表明，胃癌常规筛查中应用内窥镜检查能够大大降低胃癌死亡率。 因此，在2014年版的《胃癌筛查指南》中，除了X射线造影检查之外，同时建议将内窥镜内镜检查作为基本检查手段。 II. 为早期发现胃癌行内镜检查前清洁准备的诀窍及可能存在的陷阱 1. 内镜检查前处理 在上消化道内窥镜检查中，因大量的黏液附着于胃粘膜表面，使得对胃粘膜观察不充分，导致微小病变的检出遗漏。 目前在日本使用最普遍的胃镜检查前预处理是应用链霉蛋白酶去除黏液。链霉蛋白酶发挥其效用需要有适宜的温度和pH值，因此有必要使用小苏打使其碱化。 在胃镜检查前，服用溶解于约80mL水中的20000单位的链霉蛋白酶、小苏打和二甲硅油可良好的去除黏液。 因链霉蛋白酶溶于水后放置于常温24h后其活性会减低一半，故需测试前一天将调配好的预处理制剂保存在冰箱（约5℃）中，以防止药物混合在一起后失活。 2.胃内观察及常规采图 在内窥镜检查中，杂乱无章的检查手法将难以彻底观察胃内部构造。 胃镜检查的常规采图是指按照固定的步骤、一定的顺序去观察、拍摄和记录胃内影像，其主要目的是为完全、彻底观察胃内结构，以求尽可能不漏检病变，发现早期胃癌。 同时，对于发现病变的部位，可通过与既往胃镜检查时同部位的存图进行对比，从而明确病变初始发病的情况。 常规胃镜检查采图的方法和顺序有许多种，通常会在食道、胃及十二指肠部位采集20-40张图像。 作者主要采用“高位反转法”拍摄40张图片。 该方法的优点是，当观察易于出现视野盲区的胃体后壁和胃角部时，给予充足的给气即可观察到更好的视野。 缺点是，在观察胃窦区域后观察胃体部位，在某些情况下观察到胃体大弯处时给气不够充分，有些内镜检查者在未习惯“高位反转”手法时易将镜身剐蹭胃体上部后壁处损伤粘膜。但当习惯上述手法后，相应的常规检查可在约5分钟内完成。 图1 应用“高位反转法”行上消化道内窥镜常规筛查  进镜食道上中下及胃体大弯  进镜胃体窦大弯、胃窦、幽门、十二指肠球部  十二指肠降部 胃窦前、后、大小弯四壁  胃窦近胃角 胃窦体交界前壁、后壁 此处需要单独再观察拍摄，因为胃窦四壁拍照时很难将这些部位一次全部摄入  退镜正视观察 胃角、胃角前壁、大弯、后壁  胃体中部四壁  胃体上部四壁 注意，大弯基本在6点位 前壁在9点位 后壁3点位 这样拍出的病变部位，位置明确，单靠图片，亦可判断病变部位  高位翻转 亦胃镜退镜至胃底开始倒翻转观察  贲门四周观察结束后 继续退镜观察胃体上部前壁、小弯、后壁  胃体下部小弯、后壁等 图1 应用“高位反转法”行上消化道内窥镜常规筛查 共40张照片 |
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