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卵巢过度刺激综合征（OHSS ）是辅助生育技术中, 控制性超排卵治疗引起的一种常见的医源性并发症。据文献报道，在所有促排卵周期中，轻度OHSS的发生率可高达23%，而中重度的OHSS的发生率为3.1~8%。临床表现为恶心、呕吐、腹胀、卵巢增大、胸腹水，严重时出现电解质紊乱、血液浓缩以及肾功能损害等，甚至危及患者生命。 发病机制： 尚不明确。目前认为, OHSS 是一种血管渗漏综合征 ( vascular leak syndrome, VLS) , 本质是发生在黄体期LH峰后或hCG促排卵后的卵巢过度反应。核心表现为血管的通透性升高而导致液体外渗，造成低血容量、血液浓缩，中心静脉压降低。 OHSS的高危因素：分为原发性及继发性高危因素。 （1）原发性高危因素：①多囊卵巢综合征患者或卵巢多囊样改变。 ②血清抗苗勒管激素（AMH）： 与OHSS风险呈正相关，AMH以3.36 g/L作为截断值，其敏感度和特异度可分别达到90.5%和81.3%。③年龄较小（＜33岁）④既往有OHSS病史。 （2）继发性高危因素： ①血E2浓度高：Brinsden研究发现,血清E2 ≥3000 ng/L，直径12 mm以上的卵泡数≥20个，OHSS的风险明显增加。②取卵日卵泡数过多。IVF治疗中，以14个窦卵泡作为临界值，其预测OHSS的敏感度为82%，特异度为89%。③使用hCG诱导排卵与黄体支持。可能机制为：(1)hCG制剂有较长的半衰期，在排卵后可产生后续作用；(2)hCG制剂具有比内源性LH更强的LH受体亲和力;(3) hCG同时具有FSH和LH样作用，可持续刺激卵巢。 诊断 OHSS的诊断依据症状与体征、实验室检查及影像学检查。常见的临床症状如下：1、卵巢增大、全身水肿。2、胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀。3、呼吸道症状：呼吸困难（胸腹水）、低氧血症。4、肝肾功能异常：少尿、低钠、高钾、酸中毒、肌酐及尿素氮升高。5、血栓（10%的重度OHSS会发生)：发生在下肢、脑、心、肺多见。6、低血容量性休克。 OHSS的分度：根据2016年RCOG的OHSS管理指南，可分为轻、中、重、极重度。具体如下： 轻度：腹胀、轻度腹痛、卵巢大小通常<8cm。 中度：中度腹痛、恶心伴或不伴呕吐、超声可见腹水、卵巢大小通常在8~12cm的范围内。 重度：临床腹水（伴或不伴胸水）、少尿（<300ml/天或<30ml/小时）、HCT>0.45、低钠血症（血钠 <135mmol/L）、低渗透压（渗透压<282mOsm/kg）、高钾血症（血钾>5mmol/L）、低蛋白血症（血白蛋白<35g/L）、卵巢大小常>12cm。符合以上其中一项可诊断为重度。 极重度：大量腹水或胸水、HCT>0.55、血常规WBC>25000/ml、少尿/无尿、血栓形成、急性呼吸窘迫综合征。 治疗 OHSS属于自限性疾病，通常病程为1~2周。一般处理：卧床休息，禁止剧烈活动，高蛋白饮食。需根据OHSS的分度决定治疗的方案。轻度OHSS患者：不进行特殊处理，采用期待疗法，密切观察；中度患者以休息和补液为主。轻中度患者大多数可门诊管理，重度患者则多需住院治疗，积极处理。 一、门诊患者的管理: Outpatient management 1、患者应该获得恰当的关于控制液体进出量的信息。 2、非甾类药物应避免使用，因为其可以引起肾功能减退。 3、重度OHSS的患者应该接受低分子肝素的治疗，疗程应个体化，根据风险因素和是否妊娠来决定疗程长短。 4、在B超引导下经腹部或经阴道行腹水穿刺抽吸术可能是需要的。 5、目前没有足够的证据支持使用GnRH拮抗剂或多巴胺激动剂治疗OHSS。 6、建议每日的液体入量不少于1000ml。如果24小时尿量少于1000ml或出入量处于正平衡超过1000ml超过24小时，则应该评估其病情达到重度OHSS。 7、门诊治疗的患者应每2-3天复诊1次。 8、如出现下列情况之一，应警惕病情恶化：（1）腹胀和腹痛增加。（2）呼吸急促。（3）心动过速或高血压。（4）尿量减少(< 1000 ml/24 hours) or 出入量液体正平衡 (>1000 ml/24 hours)。（5）体重增加或腹围增加。（6）HCT升高(> 0.45)。 二、住院患者的管理 Inpatient management 、住院治疗的适应症：（1）不能满意地控制疼痛。（2）由于呕吐而不能维持足够的液体摄入。（3）在门诊治疗后仍然病情加重。（4）不能在门诊规则随访的。（5）有极重度的OHSS。需在ICU监护，尤其注意有无严重并发症，如肾衰/ARDS/血栓。 2、如何缓解OHSS的症状？ （1）、止呕和镇痛。（2）、镇痛可使用阿片类和扑热息痛，避免非甾体类镇痛药。（3）、腹痛剧烈时需想到偶卵巢扭转或破裂的可能，还有宫外孕或盆腔感染的可能。 3体液平衡的管理 口服补液盐替代液体和补充胶体是主要的方法。补充晶体作为初始的治疗，将增加血管的通透性，从而增加渗出、加重病情。连续的尿量监测和有创的血流动力学监控可能更加准确地进行液体的管理。避免使用利尿剂，因为其将进一步减少血管内的血容量。但是它们的使用是灵活的，如果补充足够的胶体（HCT 36％～38％) 和抽取腹水后仍然有持续的少尿，则酌情使用。可选择在床旁行持续性肾脏替代治疗 (CRRT)， 24h液体量负平衡需达到 1 000 ~1 500ml。 4腹水和渗出液的管理 腹穿或胸穿的适应症：（1）腹水引起严重的腹胀和腹痛。（2）腹水引起呼吸短促（3）经充分液体补充后仍有少尿，是由于增加的腹部压力减少了肾脏的血液灌注造成的结果。 （4）大量穿刺抽液后需静脉补充胶体液。单次放腹水量可以3000 mL以上，或持续引流。 5血栓风险的管理 重度或极重度的OHSS应该使用低分子肝素钠预防血栓。治疗的疗程需个体化，根据患者的风险以及治疗的疗效决定。除了VTE一般的症状和体征，对不同寻常的神经系统性症状应该考虑血栓的可能。 6终止妊娠的指征 （1）OHSS合并严重并发症，如血栓、ARDS、肾衰或多脏器衰竭等，应终止妊娠。 （2）经扩容治疗及多次放腹水后仍不能缓解症状、病情恶化的OHSS，应终止妊娠。 作者简介：徐嘉文，住院医师，硕士研究生，2012年毕业于汕头大学，临床医学专业，本硕连读七年制。毕业后在广东省人民医院妇产科工作至今。电子邮箱：348670457@qq.com。 |
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