论“桂枝汤” 和“白虎汤”乃死生之别—与吴雄志教授商榷

致

吴雄志

我是认真的

中西医不能结合

中西医更不需要结合

中西医能在床上结合为妙

中医完全不需要西医术语解释

西医强行解释中医术语是缘木求鱼

中医正本清源最重要别扯什么狗屁经验

就名医有经验？别人没有经验？就名医会看病？

能读懂仲景之人都能成为“名医”才是中医的伟大复兴！！！

引文：现阶段中医药大学惨遭西医思维的毒害，中医药大学的学生甚至崇拜某些西学中的所谓大师；毕业后沦为了不伦不类，不中不西的二调子货，甚至很多中医药毕业的学生对中医嗤之以鼻，再不出来说话，中医危矣！

    本文已经被某杂志接受，即将发表，现提前发表在公众号中，欢迎中医各界朋友前来探讨板砖。

摘要：中医高等院校教材《伤寒论》^[1]中白虎汤和桂枝汤的证型泾渭分明，近世胡希恕等多有论述，中西结合大家吴雄志教授秉承教材论述，对于桂枝汤、白虎汤的论述多有发明。但笔者对于吴雄志教授的诸多论述实在不敢苟同，故收集整理原文反复对照，发现白虎汤和桂枝汤证几乎无法鉴别，至此方明为何仲景反复强调“桂枝下咽，阳盛则毙”；为避免后世蒙昧，立白虎加人参汤实属仲景不得已而为之。

关键词：桂枝汤；白虎汤；白虎加人参汤；渴；阳盛则毙；

白虎汤和桂枝汤，中医高等院校教材《方剂学》^[2]里，一为“阳明热盛证”，一为“太阳中风证”， 言白虎汤主治：壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力；桂枝汤主治：恶风发热，汗出头痛，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱。证型泾渭分明，从未有人质疑，试问倘若二者症状表现差异悬殊，仲景何必多此一举而于《伤寒例》中反复告诫“桂枝下咽，阳盛则毙”？且关于“桂枝下咽，阳盛则毙”的意义，历代医家各有所述，莫衷一是，当代经方大家胡希恕认为：“阳盛为麻黄汤证，所以麻黄汤证用桂枝是绝对不行的，阳盛指阳气盛于表，不是有热。”经方大师曹颖甫在《经方实验录》^[3]中记载：“有人曾于无病时试服桂枝汤十余剂，服后绝无细微影响，而平素肠胃实热，血压亢进之人，究不甚宜，毋须一试，但亦决无‘桂枝下咽，阳盛则毙’之事。”王履在《医经溯洄集》^[4]中说：“而继以桂枝下咽，阳盛则毙……夫桂枝表药，承气里药，反则为害，是固然矣。”中西结合大家吴雄志秉承中医教材和清代温病学家吴鞠通的论点，并且引入西医的说法，他认为^[5]19：桂枝汤的镇痛作用，比如感冒后的一身酸痛……桂枝汤可以治疗交感神经亢进的人，但是这种是虚性的亢进。交感神经的实性亢进，典型的是白虎汤证。白虎汤证大热、大渴、大汗、脉洪大，是交感神经功能的实性亢进，多是体质壮实之人。虚性亢进发生在白天，白天发热汗出消瘦的用桂枝汤……。

笔者认为，仲景之意深邃，绝非叙述病因病机之浅薄，“承气”二字也可以代表阳明热盛的病机，而白虎汤同为治疗阳明热盛证的代表方剂，因此，笔者试图对桂枝汤与白虎汤进行鉴别，以揭示仲景行文中的玄机。

1.桂枝汤和白虎汤证的鉴别

想弄懂桂枝汤和白虎汤的鉴别，必须从《伤寒论》中找到对二方的所有症状的论述，如下文所述。

1.1桂枝汤的症状表现

由《伤寒论》原文第12条^[1]21、第13条^[1]22、第25条^[1]56、第57条^[1]25，《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》^[6]第1条、《金匮要略·妇人产后病脉证并治》^[6]第8条可见桂枝汤见证有“恶风寒、发热、汗出、大汗出、烦、闷、头痛、渴、脉洪大、脉浮数、阴脉小弱”。

1.1.1桂枝汤可能出现手足不温

手足不温的机理，除了寒邪凝聚之外，血虚也是其重要病机，《金匮要略·妇人产后病脉证病治》^[6]曰：“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。”可见，血虚可以直接导致“厥”，手足不温为“厥”的症状表现之一；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》^[6]言：“……其证内应麻黄，以其人遂痹故不内之。若逆而内之者必厥，所以然者，以其人血虚。”亦为血虚致“厥”的有力证据。因此在临床上桂枝汤的患者，是可能见到手足不温的。《针灸甲乙经》^[7]：“脾藏营，……脾气虚则四肢不用”，而桂枝汤恰为太阴病之主方，亦可佐证。

因此，桂枝汤的症状表现可能出现：恶风寒、发热、汗出、大汗出、烦、闷、头痛、渴、脉洪大、脉浮数、阴脉小弱、手足或不温。

吴雄志先生所描述感冒后的一身酸痛，在临床中是典型的湿邪为患，仲景所用乃麻黄加术汤，后世所用乃九味羌活汤等类似的祛风除湿方剂，而湿热证乃使用桂枝汤的绝对禁忌，笔者寻遍《伤寒论》找不出桂枝汤治疗酸痛的出处，不知道吴雄志面对患者一身酸痛使用桂枝汤的理论从何而来。

1.2白虎汤的症状表现

 原文第176条^[1]156、第219条^[1]157、第350条^[1]287可见仲景于书中直接记载的白虎汤证仅有：脉浮滑、脉滑而厥、自汗出。与流俗的“大热大渴”之说相去甚远，笔者不免疑惑，如此重要的白虎汤仲景居然仅仅以零星数语论述，不合常理，且参阅后世方著作《千金翼方》、《外台秘要》、《辅行诀脏腑用药法要》等书发现，其中记载的白虎汤条文与仲景书中白虎加人参汤条文竟然一致，是后世错简，还是别有用意？其中究竟，已成千年疑案，后世注家对此皆避而不谈，甚为可惜！

1.2.1白虎汤证可能有“恶风寒”、“头身痛”

原文335条^[1]286：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”此条言厥，虽然可能为承气汤证，但参照原文第350条^[1]287，也可能为白虎汤证，笔者根据“而反发汗者”反推，医生必然在患者身上见到了可发汗之证，故白虎汤证可能见到恶风寒。且《神农本草经》[8]言石膏：“味辛，微寒。主治中风寒热”，亦可佐证。《名医别录》^[9]石膏：“解肌”，《伤寒论》原文16条^[1]28：“桂枝本为解肌”，而石膏主治亦有“解肌”，根据经方研究三大规律^[10]，更加说明白虎汤证可能也具有头身疼痛之证，而白虎加桂枝汤可视为其病情的进一步发展。

1.2.2白虎汤也可能烦躁

由上文可知，白虎汤可见滑脉。《伤寒论·辨脉法》：“脉浮而滑，浮为阳，滑为实。”《诸病源候论·肠痈候》^[11]：“寸口脉滑而数，滑则为实，数则为热。”《诸病源候论·坏伤寒候》^[11]：“寸口脉洪而大，数而滑，洪大荣气长，滑数胃气实，荣长阳即盛，郁怫不得出，胃实即劳，大便难即干燥。”以上可以得出，滑为“实”。《诸病源候论·痰饮候》^[11]：“脉偏弦为痰，浮而滑为饮。”《脉经·迟疾短长杂脉法第十三》^[12]：“脉滑者多血少气。”《脉经·辨灾怪恐怖杂脉第十二》^[12]：“问曰：翕奄沉名曰滑，何谓？师曰：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故脉滑也。”可知，滑脉为阳入于阴，故笔者认为，白虎汤为湿热结于阳明，灼耗津液之病机。原文269条^[1]225：“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。”结合上文滑脉的定义，白虎汤可见烦躁之证。

《金匮要略·湿痉暍病脉证第二》^[6]：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”白虎汤为湿热证，故有口燥烦之证。清代医家薛雪的《湿热论》^[13]纲要：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，苔白或黄，口渴不引饮。”亦可佐证。

综上所述，白虎汤可能出现的症状有：恶风寒、头身痛、烦躁、口燥烦、自汗出、脉浮滑、脉滑而厥。

2.白虎汤与桂枝汤之羁绊

由此上文1.1.1、1.2.2的结论可见，白虎汤和桂枝汤的症状非常相似，从字面上看二者相异之处唯有脉滑、厥。白虎汤虽见浮滑脉，但桂枝汤亦有洪大脉，二脉俱盛，临床鉴别难度极高，二者皆有发热，故浮数脉也无鉴别意义。且虽滑脉与弱脉理论上一虚一实，但是王明炯认为^[14]，厥阴病的病理基础为下焦气血阴阳俱伤，在此时虽有阳气来复而成白虎汤证，但滑脉的强度必然不如阳明病，此滑已非彼滑，因此在临床与弱脉也难鉴别。厥之一证，可能出现手足寒冷，而桂枝汤也可能出现手足不温，且厥尚有寒热之分^[15]，未必表现为手足寒冷。但吴雄志^[5]133教授说：“摸着是一个滑脉，滑数有力的脉。这条手脚不能温，是休克，是严重感染导致的休克……你们觉得用白虎汤行吗？我觉得不行……。”笔者认为，虽厥阴病本虚，但热复阳明见“脉滑而厥”时，仲景明言“白虎汤主之”，敢问吴雄志教授何来依据与仲景相悖？

因此，在临床中白虎汤证和桂枝汤证几乎一致，难以鉴别，故张仲景才在《伤寒例》中反复告诫：“桂枝下咽，阳盛则毙”！而吴雄志的论述完全脱离了中医辨证论治的逻辑体系，引入虚无的交感神经，凭空臆测桂枝汤的发热时间，实在让人不敢恭维，有哗众取宠，误导后人之嫌疑。

3.白虎加人参汤实属不得已而为之

   由上文已知，桂枝汤与白虎汤证二者临床症状表现都完全一致，叫后世如何鉴别？在此危难之时，张仲景独辟蹊径，以其天才的智慧完美地解决了这一个难题。

3.1桂枝汤之“渴”为小渴

在《伤寒论》中，“渴”证病机有二，一为阳明实热，灼伤津液，一为水饮内聚，津不上承，小柴胡汤之渴亦为阳明之热伤津，故仲景去半夏加天花粉^[16]，而桂枝汤为太阳中风，故不渴，所以在外感热病中，见“渴”证，当慎用桂枝。而在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》^[6]“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”笔者认为，此处之“渴”非外感病。理由有二：（1）《诸病源候论·寒热结实候》^[11]：“外为风邪客于皮肤，内而痰饮渍于脏腑，使血气不和，阴阳交争，则发寒热。”此处仲景言“无寒热”，并非言无寒热之症状，而是意图说明没有外感风邪及痰饮的病机；（2）《诸病源候论·虚劳不能食候》^[11]：“虚劳则脏腑不和，脾胃气弱，故不能食也。”仲景意图用“不能食”，意在说明脾胃气弱的病理基础。《黄帝内经·素问·经脉别论》^[17]：“脾气散精，上归于肺……水精四布，五精并行。”故此处之渴，应为妊娠之时，气血皆充于胞宫，脾胃化源不足，机体没有足够的津液散布于口中，故渴。由此可引申为，其人素来营气虚衰，津不上承，而作渴，故桂枝汤之渴实为内伤，内伤之渴，当为小渴或微渴。

3.2白虎加人参汤之渴的特殊意义

通过《伤寒论》原文第26条^[1]75，第170条^[1]159，第222条^[1]159，第169条^[1]159可以看出，白虎加人参汤的出现的症状有“脉洪大、恶风、心烦、背微恶寒、无大热”等，与桂枝汤症状神似，但是张仲景对于白虎加人参汤证“渴”的程度重点着墨，每个条文都特意强调了口渴的程度，如“大烦渴不解”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”、“渴欲饮水”、“渴欲饮水，口干舌燥者”、“口燥渴”等证。笔者认为，仲景如此强调白虎加人参汤之渴的程度，因为这是白虎加人参汤证与桂枝汤证在临床中唯一的鉴别点，如下图所示：

而白虎汤为桂枝汤与白虎加人参汤临床动态过程的中间态，故张仲景原文第25条^[1]56论完桂枝汤后，而直论26条白虎加人参汤使其与25条作直接对照，实乃妙笔生花之高论。

4．再说“桂枝下咽，阳盛则毙”

总之，张仲景在《伤寒例》序言中谆谆告诫”桂枝下咽，阳盛则毙”，而历代医家见此句，或望文生义，或以病机释寒热之理，或置若罔闻。寒热之理，甚为明了，浅显之极，圣人何以浅薄如此？故仲景在此反复劝诫，乃是因为白虎汤与桂枝汤之临床表现十分相似，无法鉴别，仲景方才警示后世，使用桂枝汤需要慎之又慎，否则就会造成如同29条，30条那样的厥逆重症！故王叔和^[18]嗟然长叹：“然则桂枝下咽，阳盛则毙……若此阴阳虚实之交错，其候至微，……而医术浅狭，不知不识，病者陨没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，夭死盈于旷野，仁爱鉴兹，能不伤楚？”，正所谓差之毫厘，谬以千里，此乃生死之危急时刻，学者不可不明辨。

惜去古已远，明珠蒙尘，而近世胡希恕等论兴起，今世吴雄志先生背弃仲景教诲，对桂枝汤白虎汤的临床上的鉴别避而不谈，强行引入西医概念，用“虚性亢进”、“实性亢进”等虚无缥缈的词汇来解释白虎汤桂枝汤，表面上冠冕堂皇，实则贻害无穷。故笔者不揣浅薄，撰写此文，示警同行，临床之中对于桂枝汤白虎汤的使用万万不可孟浪，以免抱憾终身。

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作者简介:王明炯，男，湖南益阳安化人，湖南省中医基础理论委员会委员。出生于中医世家，2001年考入湖南中医药大学七年制本硕连读，2008年研究生毕业，2008年开始在长沙各大小诊所门诊，直到2011年调入长沙医学院教学临床至今。 在2016一年之间完成中医经典的核心论文近三十篇，带领长沙医学院中医学院杀入论文质量的全国23强。（全国一共50所中医院校参加评选）擅长病种：对于多发病、常见病的治疗得心应手。如：颈椎病、腰椎间盘突出、慢性非特异性结肠炎、各种失眠、月经不调、慢性盆腔炎、生殖器疱疹、闭经、崩漏、强直性脊柱炎、三叉神经痛、帕金森综合症、糖尿病，内风湿关节炎、带状疱疹、头痛、咳嗽、中药改善毒品戒断症状以及各种老年病，欢迎微信咨询。